Анафилактический шок сценарий

Симуляционное обучение — учебный процесс, в ходе которого обучаемый осознанно выполняет действия в обстановке, моделирующей реальную, с использованием специальных тренажеров, симуляторов, фантомов, манекенов и роботов. Тренажеры находятся под контролем компьютерного программного обеспечения и экспертов, находящихся в классе или в соседней комнате. Такое обучение позволяет воспроизвести разнообразие клинических условий за счет физиологических параметров, которые могут быть смоделированы. В статье представлены этапы разработки и проведения сценария «Анафилактический шок» с использованием штатного оборудования палат интенсивной терапии и мобильного дистанционного манекена для обучения оказанию экстренной помощи (Hal S3000 или Susie S2000, simulator for advanced life support, Gaumard Scientific Company, Inc., США).

УДК 378.048.2

И. В. Толмачев, канд. мед. наук, ассистент,

ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский Томский политехнический университет» Е. Г. Рипп, канд. мед. наук, доцент, С. В. Тропин, канд. мед. наук, ассистент, Е. В. Карпушкина, ассистент,

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации А. С. Цверова, магистрант,

ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский Томский политехнический университет»

«Анафилактический шок» — разработка и реализация клинических сценариев в искусственно созданной среде

Ключевые слова: анафилактический шок, клинический сценарий, разветвленные задачи, симуляционное обучение. Key words: anaphylactic shock, clinical scenario, branching scenarios, simulation studying

Симуляционное обучение — учебный процесс, в ходе которого обучаемый осознанно выполняет действия в обстановке, моделирующей реальную, с использованием специальных тренажеров, симуляторов, фантомов, манекенов и роботов. Тренажеры находятся под контролем компьютерного программного обеспечения и экспертов, находящихся в классе или в соседней комнате. Такое обучение позволяет воспроизвести разнообразие клинических условий за счет физиологических параметров, которые могут быть смоделированы.

В статье представлены этапы разработки и проведения сценария «Анафилактический шок» с использованием штатного оборудования палат интенсивной терапии и мобильного дистанционного манекена для обучения оказанию экстренной помощи (Hal S3000 или Susie S2000, simulator for advanced life support, Gaumard Scientific Company, Inc., США).

Введение

Симуляционное обучение — учебный процесс, в ходе которого обучаемый осознанно выполняет действия в условиях, моделирующих реальную обстановку, с использованием специальных тренажеров, симуляторов, фантомов, манекенов и роботов. Учащиеся осваивают практические профессиональные навыки.

Тренажеры находятся под контролем компьютерного программного обеспечения и экспертов,

находящихся в классе или в соседней комнате. Такое обучение позволяет воспроизвести разнообразие клинических условий за счет физиологических параметров: артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), насыщения крови кислородом (Бр02), давления в легочной артерии, парциального содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе (Е!;С02), температуры тела и др., которые могут быть смоделированы [1]. Обучение сопровождается обратной связью. В СибГМУ (Томск) обучающий центр был открыт в 2011 году для подготовки врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов.

Обучающие симуляционные центры создаются в федеральных государственных учреждениях, имеющих в своем составе клинические подразделения, где оказывается медицинская помощь женщинам в период беременности и родов, а также новорожденным [4]. Симуляционные технологии имеют принципиальные отличия от традиционных способов обучения. На базе симуляционных центров обучающиеся по программе последипломной подготовки не только получают теоретические знания, но и совершенствуют практические профессиональные навыки и компетенции, а также отрабатывают модели поведения и взаимодействия медицинского персонала при работе в команде. Работа врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов часто связана с оказанием помощи в критических ситуациях. Многие практические навыки невозможно приобрести, работая с реальными пациентами, как по соображениям этики, так и в связи с угрозой для их жизни. Кроме того, при помощи манеке-

биотехносфера

| № 1(25)/203

нов-симуляторов клинические ситуации, которые в практике встречаются достаточно редко, можно воспроизводить с необходимым количеством повторов и в условиях, полностью соответствующих реальности [3].

Таким образом, единственным эффективным и безопасным средством отработки практических навыков и умений в настоящее время являются симу-ляционные технологии. Робот-симулятор активно реагирует на действия обучающихся и полностью имитирует физиологический ответ пациента на действия врача либо воспроизводит адекватную реакцию тканей на манипуляции хирурга. Врачи, освоившие новые навыки при помощи виртуальных тренажеров и симуляторов, значительно быстрее и увереннее переходят к их применению в практике, достигают более значительных результатов в профессиональной деятельности [2].

Современный симуляционный центр решает целый ряд учебно-методических, организационных и научно-практических задач. К ним относятся:

• эффективная отработка практических навыков и умений в искусственно созданной среде при отсутствии риска для жизни пациентов;

• командная работа: в работе медицинской бригады важна слаженность и четкое взаимодействие ее членов;

• приобретение нетехнических навыков, сглаживающих влияние человеческого фактора;

• сертификация, экзамены, тестирование: виртуальный симулятор — точный и беспристрастный судья, который измеряет до сотни объективных показателей: длительность манипуляции, точность движений, объем кровопотери, степень нанесенных повреждений и др., что позволяет использовать симуляторы при тестировании на выпускных экзаменах, при допуске к выполнению отдельных манипуляций, при сертификации;

• научные исследования: возможность отказаться от привлечения людей к участию в экспериментах и использовать компьютерную модель, при наличии роботов можно с успехом проводить целый ряд научных работ, особенно в сфере психологии, группового поведения;

• испытания новой медицинской техники: многие образцы новой медицинской техники (прикроватный монитор, аппарат искусственной вентиляции легких, функциональная кровать) теперь испытываются на виртуальных тренажерах или роботах в симуляционных центрах.

Преимущества симуляционного практического обучения:

• отсутствие риска для пациента и обучающегося специалиста при освоении навыка;

• объективная оценка выполненного задания;

• выполнение действий в соответствии с программой практического тренинга;

• любое количество повторов и возможность отрабатывать навык без ограничения по времени;

• продолжительность учебного процесса не ограничена, расписание курса не зависит от режима дня пациентов, расписание операций, рабочего графика преподавателя;

• эффективная отработка действий в отношении патологий редких видов, сравнимая с аналогичной характеристикой применительно к распространенным заболеваниям и состояниям;

• меньший стресс при выполнении первых вмешательств на практике;

• возможность объективной оценки уровня практической подготовки врача, проведения тестирования, сертификации, экзаменов.

Структура сценария

Разрабатываемые сценарии включают разделы:

• основная проблема: анафилактический шок;

• изучаемые навыки: сбор информации (история, персонал, родственники), оценка состояния пациента, мониторинг (ЧСС, ЧДД, АД, SpÜ2, аускультация легких и т. д.), диагноз, алгоритм действий, оценка эффективности терапии;

• краткое описание: дестабилизация гемодинамики (анафилактический шок); правильное проведение диагностики и терапии приводит к стабилизации состояния, неправильное — к смерти пациента;

• необходимые манекены: Hal S3000 либо Susie S2000;

• подготовка манекена для проведения симуляции: заполнить вены кровью, установить катетер в кубитальную вену, смазать ротоглотку и левый носовой ход гелем, смазать гелем уретру, заполнить мочевой пузырь;

• подготовка кабинета для проведения симуляции: мобильный манекен для обучения оказанию экстренной помощи Hal S3000 или Susie S2000 (Gaumard Scientific Company, Inc., США), фонендоскоп, тонометр, набор для обеспечения проходимости дыхательных путей, мешок Амбу, аппарат искусственной вентиляции легких AVEA (VIASYS Respiratory Care, Inc., США), банка Боброва, кислородная разводка, монитор прикроватный, перфузор, вакуумный аспиратор;

• расходные материалы: стерильные шарики, перчатки, антисептик, система для внутривенных вливаний, шприцы 2 мл, шприцы 5 мл, инфузи-онные растворы, адреналин 0,1 % — 1 мл № 10, преднизолон — 30 мг, атропин 0,1 % — 1 мл № 10, дофамин 5% — 5 мл № 5, антигистаминные препараты (супрастин, тавегил).

Описание сценария. Пациент X., 50 лет, находится на обследовании в терапевтическом отделении. Аллергоанамнез не отягощен. Состояние удовлетворительное. Жалобы на увеличение щитовидной железы. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. Язык чистый, влажный. Температу-

ра — 36,5 °C. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 16 в мин, SpO2 — 98 %. Тоны сердца ясные, ритмичные. Гемодинамика стабильная: АД — 110/70 мм рт. ст., ЧСС — 92 уд./мин. Живот в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации безболезненный. Печень — по краю реберной дуги, плотновата, эластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез достаточный. В соответствии с планом обследования пациент направлен на сцинтиграфию щитовидной железы.

После возвращения в палату пациент отмечает ухудшение состояния. Жалобы на головокружение, слабость, нехватку воздуха. Через 5 мин потерял сознание. АД — 60/20 мм рт. ст., ЧСС — 120 уд./мин, Бр02 — 85 %, ЧДД — 25 в мин, цианоз кожных покровов. Срочный вызов врача в палату.

Лист назначений. Режим общий. Стол общий. Обследование: общий анализ мочи (ОАМ); общий анализ крови (ОАК); биохимический анализ крови (БАК); гормоны щитовидной железы: тиреотроп-ный гормон (ТТГ), Т-3, Т-4; ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, сцинтиграфия щитовидной железы (рис. 1).

Описание процесса симуляции, информация для оператора (указанные значения прописываются в программном комплексе GaumardUI):

Этап 1. Normal state — исходное состояние. Тип дыхания — нормальное, ЧДД — 14, ритм синусовый, ЧСС — 72 уд./мин, температура — 36,6 °C, сатурация (02) — 99 %, Et(TO2) — 38 мм рт. ст., АД — 120/80 мм рт. ст., цианоз — 0 %, длительность этапа 1 — 3 мин. Переход к этапу 2 автоматический, по истечении времени.

Этап 2. Hypovolemya — стадия гиповолемии. Тип дыхания — нормальное, частота дыхания — 20, ритм синусовый, ЧСС — 116 уд./мин, температура — 36,6 °C, сатурация(02) — 93 %, Et(TO2) —

Рис. 2

Показания монитора витальных функций на этапе сценария «шок, стадия декомпенсации»

Рис. 1

Объективное обследование пациента участником сценария, исполняющим роль медицинской сестры

33 мм рт. ст., АД — 90/60 мм рт. ст., цианоз — 20 %. Длительность этапа 2 — 1 мин. Варианты перехода: автоматический к этапу 3 по истечении времени, если не вводились лекарственные препараты, или в ручном режиме к этапу 6 после внутривенного введения: адреналин 0,1 % — 1 мл, преднизолон — 60 мг.

Этап 3. Shock Decompensation — шок, стадия декомпенсации. Тип дыхания — нормальное, частота дыхания — 14, ритм синусовый, ЧСС — 160 уд./мин, температура — 36,6 °С, сатурация (02) — 86 %, Et(TO2) — 28 мм рт. ст., АД — 60/ 40 мм рт. ст., цианоз — 40 % (рис. 2), длительность этапа 3 — 3 мин. Варианты перехода: автоматический к этапу 4 по истечении времени, если не вводились препараты, или в ручном режиме к этапу 6 после внутривенного введения: адреналин 0,1 % — 1 мл, преднизолон — 60 мг, кристаллоиды — 400 мл, глюкоза 5 % — 400 мл.

Этап 4. Agony — агония. Тип дыхания — бра-дипноэ, частота дыхания — 6, ритм синусовый, ЧСС — 36 уд./мин, температура — 36,0 °С, сатурация (O2) — 70 %, Et(^2) — 60 мм рт. ст., АД — 0 мм рт. ст., цианоз —50 %, длительность этапа 4 — 3 мин. Варианты перехода: автоматический к этапу 5 по истечении времени, если не вводились препараты, или в ручном режиме к этапу 6 после внутривенного введения: адреналин — 0,1 % — 1 мл, преднизолон — 60 мг, кристаллоиды — 400 мл, коллоиды — 800 мл, инфузии дофамина 10 мкг/кг/мин (рис. 3).

Этап 5. Asistolia — асистолия. Тип дыхания — дыхание Чейн—Стокса, ритм — 0, ЧСС — 0 уд./ мин, температура — 36,0 °C, сатурация (O2) — 70 %, Et(m2) — 60 мм рт. ст., АД — 0 мм рт. ст., цианоз — 60 %. Длительность этапа 5 — 3 мин. Конец симуляции — смерть пациента (рис. 4).

Этап 6. Shock Normal low — начало нормализации состояния пациента. Тип дыхания — нормальное, частота дыхания — 20, ритм синусовый, ЧСС — 112 уд./мин, температура — 36,5 °С, сатурация (O2) — 91 %, Et^02) — 33 мм рт. ст.,

биотехносфера

| № 1(25)/2013

Рис. 3

Правильные действия участников, исполняющих роли врачей в процессе симуляции сценария «Анафилактический шок»

Рис. 4

Показания монитора витальных функций на этапе сценария «Асистолия»

АД — 90/60 мм рт. ст., цианоз — 30 %. Длительность этапа 6 — 3 мин. Варианты перехода: автоматический к этапу 7 по истечении времени, или в ручном режиме к этапу 7 после внутривенного введения антигистаминных препаратов и продолжения инфузионной терапии.

Этап 7. Shock Normal High — нормализация состояния пациента. Тип дыхания — нормальное, частота дыхания — 18, ритм синусовый, ЧСС — 102 уд./ мин, температура — 36,6 °С, сатурация (O2) — 93 %, Et(CO2) — 38 мм рт. ст., АД — 120/80 мм рт. ст., цианоз — 0 %. Длительность этапа 7 — 3 мин. Переход к этапу 1 автоматический по истечении времени. Конец симуляции — положительный исход.

Дебрифинг — обсуждение и оценка действий участников сценария «Анафилактический шок»

Процесс симуляции записывается и транслируется в комнату дебрифинга (рис. 5). Обсуждаются полноценность сбора информации, диагноз (трудности постановки диагноза, причины), медикаменты (дозы, порядок, кратность введения), инфузионная терапия (расчет объема, препараты, критерии выбора), дополнительные меры терапии (положение Тренделенбурга, ингаляция кислорода, вспомогательная и искусственная вентиляция легких), мониторинг (объем, достаточность), оценка результата терапии, дальнейшая тактика ведения пациента (записи в истории болезни, листе назначений).

I Литература

1. Шубина Л. Б., Грибков Д. М., Аверьянова В. А. и др.

Анализ функционирования центров моделирования в системе подготовки медицинских кадров // Виртуальные технологии в медицине. Научно-практический журнал. 2012. № 1 (7). С. 7-12.

2. Петров С. В., Стрижелецкий В. В., Горшков М. Д. и др. Первый опыт использования виртуальных тренажеров // Виртуальные технологии в медицине. Научно-практический журнал. 2009. № 1 (1). С. 4-6.

3. Малышкина А. П., Панова П. А., Чаша Т. В. и др. Роль симуляционно-тренингового центра в подготовке кадров в акушерстве и неонатологии // Еп^хирургия. URL: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis. php?id=2742&event_id=14.

4. О финансовом обеспечении за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета создания обучающих симуляционных центров в федеральных государственных учреждениях: Постановление Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 № 1220 // Правительство Российской Федерации: URL: http://government.consultant. ru/page.aspx?1539745.

Источник

Анафилактический шок

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)

Категории МКБ:
Анафилактический шок неуточненный (T78.2), Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу (T78.0), Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство (T88.6), Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки (T80.5)

Разделы медицины:
Аллергология, Аллергология детская, Неонатология

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации

  • Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
  • Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации Анафилактический шок

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: T78.0, T78.2, T80.5, T88.6

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Год окончания действия: 2022

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Анафилактический шок (АШ) – острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт.ст или на 30% от рабочего уровня [1] и приводящая к гипоксии жизненно важных органов [4].

Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей – анафилаксия, но не АШ.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

T78.0 — Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;

Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный;

Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;

T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Существуют различные классификации АШ в зависимости от степени тяжести гемодинамических нарушений, скорости развития, клинических проявлений.

1 степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 30-40 мм рт.ст. от рабочих величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр.

2 степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре — кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3 степень тяжести АШ: Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

4 степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются. Остановка кровообращения и дыхания – применяется протокол сердечно-легочной реанимации.

Гипотония для детей определена как:

< 70 мм рт.ст. от 1 месяца до 1-го года

[< 70 мм рт.ст + (2 х возраст в годах)] от 1 до 10 лет,

< 90 мм рт.ст от 11 до 17 лет.

Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия [22, 23].

а) Злокачественное течение характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое — до 0 мм рт.ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма достаточно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокой комы. Чем быстрее развивается анафилактический шок, тем более вероятно развитие тяжелого анафилактического шока с возможным летальным исходом. Именно поэтому для данного течения анафилактического шока характерен неблагоприятный исход.

б) Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания носит характер оглушения или сопора, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для острого доброкачественного течения АШ характерны наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии, благоприятный исход.

в) Затяжной характер течения наблюдается после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит. Данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия.

г) Рецидивирующее течение характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.

д) Абортивное течение — наиболее благоприятное. Часто протекает в виде асфиктического варианта АШ. Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально. Купируется достаточно быстро [24].

По доминирующей клинической симптоматике:

а) Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.

б) Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят изолированный характер.

в) Асфиктический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.

г) Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.

д) Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями [24].

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиологические факторы: медицинские препараты и материалы, чаще лекарственные средства (ЛС) (31,2–46,5%), пищевые продукты (23,3–31%), яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20%) [5,6,7,8,9]. Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например, змей [10].

Встречаются случаи анафилаксии, когда причину ее развития установить не удается (в 24– 26% случаев) [6].

Из медицинских препаратов и материалов наиболее часто вызывают АШ антибиотики для парентерального введения (среди них бета-лактамные антибактериальные препараты – пенициллины, цефалоспорины), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рентгенконтрастные йодсодержащие вещества, миорелаксанты, латекс [11,12,13].

Наиболее частыми провоцирующими факторами пищевой анафилаксии являются коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, арахис, яйца [14,15].

Вид триггера, наиболее часто вызывающего анафилаксию, зависит от возраста пациента. Так, в детском возрасте наиболее частая причина — пищевые продукты, у взрослых – ЛС и яд перепончатокрылых [16,17].

Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие с участием иммуноглобулинов E, фиксированных на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (1-й тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs) [18].

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным зарубежных ученых, частота встречаемости анафилаксии в общей популяции варьирует в широких пределах 1,5-7,9 на 100000 населения в год [5, 12].
 

Систематизированные данные по частоте встречаемости анафилаксии и АШ в Российской Федерации в настоящее время не представлены. Однако есть данные по отдельному региону: в г.Казань заболеваемость АШ в 2012 г. составила 0,37 на 10000 населения [19].

При этом смертность от анафилаксии составляет до 0,0001% [12], а летальность — до 1% [20, 21].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

АШ обычно развивается в течение двух часов после воздействия аллергена, обычно в течение 30 минут при пищевой аллергии и быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых. В случаях фатальных реакций среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 минут для пищевых продуктов, ядов насекомых и ЛС для парентерального введения соответственно [25,26].

Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев:

Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с:

А) респираторными нарушениями (диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение скорости потока, гипоксемия);

Б) снижение АД или ассоциированные с ним симптомы поражения органов-мишеней (гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления сфинктеров).

2. Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения:

А) Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, век, ушей, небного язычка.

Б) Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия).

В) Внезапное снижение АД и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, недержания вследствие расслабления сфинктеров.

Г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.

3. Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном. Критерии снижения АД см. раздел 1.5 Классификация по степени тяжести [1,27,28].

Диагностика

Как правило, диагноз АШ устанавливается на основании клинической картины заболевания (острое начало характерных симптомов через минуты – часы после контакта с триггером) и обстоятельств, при которых возникла реакция (применение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление перепончатокрылым, без установленной причины) [16].

Дифференциальная диагностика проводится с:

— другими видами шока (кардиогенный, септический и пр.);

— другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;

— вазовагальными реакциями;

— психогенными реакциями (истерия, панические атаки);

— системным мастоцитозом [4].

  • Рекомендуется всем пациентам с предполагаемыми анафилаксией или АШ собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах с целью их верификации [4, 22].

Уровень убедительности данных С (уровень достоверности данных 5).

Комментарий: Сбор анамнеза и жалоб чаще всего возможен после стабилизации состояния и играет важную роль для постановки диагноза анафилаксии и АШ, определения причины его развития и профилактики повторных реакций.
 

  • При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обратить внимание на:
  • обстоятельства, при которых развился АШ (введение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление насекомым, проведение АСИТ).
  • время возникновения реакции – внезапное развитие характерных симптомов (через минуты, часы) после воздействия триггера, часто быстрое прогрессирование симптомов.
  • наличие факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ (пожилой возраст, сопутствующая патология: бронхиальная астма и другие хронические заболевания органов дыхания, тяжелые атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология, мастоцитоз, прием бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин- конвертирующего фермента (АКФ) и др.) [4, 14, 22, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

  • Рекомендуется всем пациентам с предполагаемыми анафилаксией или АШ оценить характерные для клинической картины жалобы с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести заболевания [4, 22].

Уровень убедительности данных С (уровень достоверности данных 5)

Комментарий: Жалобы пациента зависят от степени тяжести, доминирующей клинической симптоматики, характера течения АШ.

Жалобы (при сохраненном сознании) на кожный зуд, высыпания на коже, отек глаз, слизистой полости рта, слизистые выделения из носа, чихание, кашель, одышку, боли в груди, животе, металлический привкус во рту, беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе [22, 30].

2.2 Физикальное обследование
 

  • Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией или АШ провести физикальный осмотр с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести [22,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Обязательным критерием анафилаксии/АШ являются жизнеугрожающие нарушения со стороны дыхания и/или снижение АД в сочетании с нарушениями со стороны других органов и систем:
 

— сердечно-сосудистой системы: тахикардия, брадикардия, нарушения ритма сердца, сжимающая боль за грудиной, шум в ушах, парестезии, недержание мочи, кала, остановка сердца;

— кожных покровов и слизистых: эритема и гиперемия, генерализованный зуд кожи и слизистых, уртикарные высыпания, ангиоотек губ, языка, периорбитальный отек, конъюнктивит, на более поздних стадиях – бледность, холодный пот, цианоз губ;

— дыхательной системы: ринит, ринорея, чихание, одышка, кашель, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, дисфония, стридор, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани);

— центральной нервной системы: головная боль, головокружение, изменение поведения, возбуждение, вялость, страх смерти, судороги, потеря сознания, мидриаз;

— желудочно-кишечного тракта: боль в животе, тошнота, рвота, диарея;

— других органов и систем: металлический привкус во рту, метроррагия [22].

2.3 Лабораторные диагностические исследования
 

  • Рекомендуется пациентам с подозрением на анафилаксию/АШ для дифференциальной диагностики с другими видами шока определение активности сывороточной триптазы в крови через 15 минут — 3 часа после возникновения первых симптомов и после выздоровления [12, 19]. Диагностически значимым является повышение уровня триптазы выше, чем (1,2 х базальный уровень триптазы + 2 мг/дл) [27].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Нормальный уровень сывороточной триптазы не исключает диагноз АШ. Уровень сывороточной триптазы может повышаться при других состояниях (инфаркт миокарда, травма, эмболия амниотическими водами, синдром внезапной младенческой смерти, мастоцитоз) [31,32]. В настоящее время тест недоступен к экстренному применению в широкой клинической практике.

2.4 Инструментальные диагностические исследования
 

  • Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ обязательно мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений для оказания неотложной помощи [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации [4].

2.5 Иные диагностические исследования

Не проводятся.

Лечение

3.1 Консервативное лечение

При выявлении критериев анафилаксии, АШ любыми лицами, необходимо немедленно вызвать помощь для оказания первой медицинской помощи [22,30].
 

  • Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ незамедлительно ввести эпинефрин** для купирования анафилаксии/АШ [13, 35].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
 

  • Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ в/м введение эпинефрина** в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости – через одежду (данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением) для купирования анафилаксии/АШ [35, 36, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ введение эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка – 6-12 лет — 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг для купирования анафилаксии/АШ [2, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии ответа на первую дозу не менее, чем через 5 минут, в/м ввести повторную дозу эпинефрина** для достижения клинического эффекта [30, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина** в/м, в/в введение эпинефрина** осуществлять только при мониторировании сердечной деятельности [30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии эффекта от в/м введения эпинефрина** ввести его в/в в разведении до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина** на 10 мл раствора натрия хлорида** 0,9%) для купирования анафилаксии/АШ [39, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

  • Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при неэффективности трех болюсов эпинефрина**, введенных в/в или в/м, начать инфузию эпинефрина** в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин) для купирования анафилаксии/АШ [42, 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

  • Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для купирования анафилаксии/АШ [4, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при развитии АШ на: в/в введение ЛС — немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых — удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут [4]. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует.
 

  • Рекомендуется всех пациентов с анафилаксей/АШ уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности. В случае, если пациент без сознания, провести прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей [4, 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

В случае, если пациент без сознания, следует повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными масса ми. Если у пациента установлены зубные протезы, их необходимо удалить [4].

  • Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ обеспечить поступление кислорода средним потоком через лицевую маску для восполнения кислорода в тканях организма [28, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

  • Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** в/в введение солевых растворов болюсно для профилактики гиповолемии [30].

Комментарий: если вызвавшее аллергию ЛС вводилось в/в, то необходимо сохранить доступ [24]. Рекомендованная доза солевых растворов составляет 20 мл/кг массы тела [28]. Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида** или, предпочтительнее, сбалансированный солевой раствор (500 – 1000 мл для пациента с нормотензией и 1000 – 2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин, у детей – 20 мл/кг [43]. Растворы декстрозы** не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

  • Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** введение кортикостероидов для системного использования для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений [4, 30].

Начальные дозы: Взрослым: дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, или преднизолон 90-120мг в/в капельно или струйно, или #метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно, или гидрокортизон** 200 мг в/м или в/в медленно, #бетаметазон 8-32 мг в/в капельно. Детям: #метилпреднизолон 1 мг/кг, максимум 50 мг, или #преднизолон 2-5 мг/кг, или гидрокортизон** детям старше 12 лет — 100 мг, 6-12 лет – 50 мг, младше 6 лет – 25 мг в/м или в/в медленно, или #бетаметазон 20–125 мкг /кг или 0,6–3,75 мг/ мл через 12 или 24 ч. [39, 46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Длительность и доза кортикостероидов для системного использования подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.
 

  • Не рекомендуется пульс-терапия кортикостероидами для системного использования пациентам с анафилаксией/АШ [4].

Уровень убедительности данных С (уровень достоверности данных 5)
 

  • Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых, введение антигистаминных препаратов системного действия для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии.

Рекомендуемые дозировки: клемастин 0,1% — 2 мл (2 мг) взрослым для в/в или в/м введения, детям – в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамин 2% — 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения взрослым 1-2 мл, детям – начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин** для взрослого – 25-50 мг, для ребенка весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг [1, 32, 39, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Начало действия антигистаминных препаратов существенно превышает начало действия эпинефрина**, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/АШ. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин** назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25-50 мг [45]. Детям, весом менее 35-40 кг – 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности.

  • Рекомендуется пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина**, применение бета2-адреностимулятора селективного [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2 Хирургическое лечение

Не проводится.

Не проводится.
 

Диетотерапия и обезболивание не применяется

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Прогноз
 

Даже при правильно оказанной медицинской помощи возможен летальный исход [33, 34, 43,

44, 45, 48, 49, 50, 51].

Медицинская реабилитация

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи.

Показания к госпитализации

Показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и реанимации при диагностике анафилаксии/АШ. Госпитализация в отделении реанимации не менее 24 часов.

Показания к выписке пациента из стационара

При купировании анафилаксия или АШ, учитывая невозможность предсказать их затяжное или рецидивирующее течение, показана госпитализация на срок не менее 12-24 часов [30]. При необходимости возможно продление на 2-3 суток. В течение 3–4 недель могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем, в связи с чем требуется амбулаторное наблюдение [24].

Профилактика

  • Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ консультация врача аллерголога- иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АШ и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

  • Рекомендуется всех пациентов с анафилаксией/АШ обучить оказанию первой помощи в случае развития повторного АШ [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

  • Рекомендуется всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием проводить премедикацию: за 1 час до вмешательства вводят #дексаметазон** 4-8 мг или #преднизолон** 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида**; клемастин 0,1%-2 мл или #хлоропирамин** 0,2%-1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида** или 5% растворе декстрозы** [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов

    1. Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов — Sampson H, Muñoz-Furlong A, Campbell R et al. Second symposium on the definition and
      management of anaphylaxis: Summary report—Second National Institute of Allergy and
      Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Journal of Allergy and
      Clinical Immunology. 2006;117(2):391-397. doi:10.1016/j.jaci.2005.12.1303
      2. Soar J, Pumphrey R, Cant A et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions—Guidelines
      for healthcare providers. Resuscitation. 2008;77(2):157-169.
      doi:10.1016/j.resuscitation.2008.02.001
      3. Shaker M, Wallace D, Golden D et al. Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic
      review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
      analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020. doi:10.1016/j.jaci.2020.01.017
      4. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН
      Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина. — М., 2014. — С. 35–47.
      5. Wood R, Camargo C, Lieberman P et al. Anaphylaxis in America: The prevalence and
      characteristics of anaphylaxis in the United States. Journal of Allergy and Clinical Immunology.
      2014;133(2):461-467. doi:10.1016/j.jaci.2013.08.016
      6. Turner P, Gowland M, Sharma V et al. Increase in anaphylaxis-related hospitalizations but no
      increase in fatalities: An analysis of United Kingdom national anaphylaxis data, 1992-2012.
      Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2015;135(4):956-963.e1.
      doi:10.1016/j.jaci.2014.10.021
      7. Ye Y, Kim M, Kang H et al. Predictors of the Severity and Serious Outcomes of Anaphylaxis in
      Korean Adults: A Multicenter Retrospective Case Study. Allergy Asthma Immunol Res.
      2015;7(1):22. doi:10.4168/aair.2015.7.1.22
      8. Vale S, Smith J, Said M, Dunne G, Mullins R, Loh R. ASCIA guidelines for prevention of
      anaphylaxis in schools, pre-schools and childcare: 2012 update. J Paediatr Child Health.
      2013;49(5):342-345. doi:10.1111/jpc.12166
      9. Sole D, Ivancevich J, Borges M et al. Anaphylaxis in Latin America: a report of the online Latin
      American survey on anaphylaxis (OLASA). Clinics. 2011;66(6):943-947. doi:10.1590/s1807-
      59322011000600004
      10. Ryan K, Martin Caravati E. Life-threatening anaphylaxis following envenomation by two
      different species of Crotalidae. J Wilderness Med. 1994;5(3):263-268. doi:10.1580/0953-9859-
      5.3.263
      11. Fischer D, Vander Leek T, Ellis A, Kim H. Anaphylaxis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology.
      2018;14(S2). doi:10.1186/s13223-018-0283-4
      12. Panesar S, Javad S, de Silva D et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic
      review. Allergy. 2013;68(11):1353-1361. doi:10.1111/all.12272
      13. Simons F, Ebisawa M, Sanchez-Borges M et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy
      Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal. 2015;8:32.
      doi:10.1186/s40413-015-0080-1
      14. Есакова Н.В., Пампура А.Н. Пищевая анафилаксия у детей: ретроспективный анализ 53
      случаев. Российский Аллергологический Журнал, 2013;5:22-27.
      15. Bock S, Muñoz-Furlong A, Sampson H. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. Journal
      of Allergy and Clinical Immunology. 2001;107(1):191-193. doi:10.1067/mai.2001.112031
      16. Sampson H, Muñoz-Furlong A, Bock S et al. Symposium on the Definition and Management of
      Anaphylaxis: Summary report. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2005;115(3):584-
      591. doi: 10.1016/j.jaci.2005.01.009
      17. Simons F. Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010;125(2):S161-S181.
      doi:10.1016/j.jaci.2009.12.981
      18. Clinical aspects of Immunology, 3-d, Gell PGH, Coombs RRA, Lachmann R. Oxford: Blackwell
      Scintific Publications, 1975
      19. Сафина Л.Ф., Фассахов Р.С., Решетникова И.Д. с соавт. Анафилактический шок:
      ретроспективный анализ госпитализаций по данным аллергологического отделения
      города Казани. Практическая Медицина. 2014;7(83):91-95.
      20. Ma L, Danoff T, Borish L. Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in
      the United States. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2014;133(4):1075-1083.
      doi:10.1016/j.jaci.2013.10.029
      21. Mehr S, Liew W, Tey D, Tang M. Clinical predictors for biphasic reactions in children presenting
      with anaphylaxis. Clinical & Experimental Allergy. 2009;39(9):1390-1396. doi:10.1111/j.1365-
      2222.2009.03276.x
      22. Simons F, Ardusso L, Bilò M et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and
      Management of Anaphylaxis. World Allergy Organization Journal. 2011;4(2):13-37. doi:
      10.1097/wox.0b013e318211496c
      23. Lieberman P, Nicklas R, Oppenheimer J et al. The diagnosis and management of anaphylaxis
      practice parameter: 2010 Update. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010;126(3):477-
      480.e42. doi:10.1016/j.jaci.2010.06.022
      24. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. — М.: Медицина, 1983
      25. de Silva I, Mehr S, Tey D, Tang M. Paediatric anaphylaxis: a 5year retrospective review. Allergy.
      2008;63(8):1071-1076. doi:10.1111/j.1398-9995.2008.01719.x
      26. Pumphrey RSH. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp
      Allergy 2000;30: 1144-1150.
      27. Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey R, Passalacqua G. Speaking the same language: The World
      Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System. Journal
      of Allergy and Clinical Immunology. 2010;125(3):569-574.e7. doi:10.1016/j.jaci.2009.10.060
      28. Simons F. Anaphylaxis in infants: Can recognition and management be improved?. Journal of
      Allergy and Clinical Immunology. 2007;120(3):537-540. doi:10.1016/j.jaci.2007.06.025
      29. Worm M, Edenharter G, Ruëff F et al. Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central
      Europe. Allergy. 2012;67(5):691-698. doi:10.1111/j.1398-9995.2012.02795.x
      30. Muraro A, Roberts G, Worm M et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of
      Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69(8):1026-1045. doi:10.1111/all.12437
      31. Valent P, Akin C, Arock M et al. Definitions, Criteria and Global Classification of Mast Cell
      Disorders with Special Reference to Mast Cell Activation Syndromes: A Consensus Proposal. Int
      Arch Allergy Immunol. 2012;157(3):215-225. doi:10.1159/000328760
      32. Laroche D, Gomis P, Gallimidi E, Malinovsky J, Mertes P. Diagnostic Value of Histamine and
      Tryptase Concentrations in Severe Anaphylaxis with Shock or Cardiac Arrest during Anesthesia.
      Anesthesiology. 2014;121(2):272-279. doi:10.1097/aln.0000000000000276
      33. Soar J, Pumphrey R, Cant A et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions—Guidelines
      for healthcare providers. Resuscitation. 2008;77(2):157-169.
      doi:10.1016/j.resuscitation.2008.02.001
      34. Brown S, Mullins R, Gold M. 2. Anaphylaxis: diagnosis and management. Medical Journal of
      Australia. 2006;185(5):283-289. doi: 10.5694/j.1326-5377.2006.tb00563.x
      35. Simons F, Roberts J, Gu X, Simons K. Epinephrine absorption in children with a history of
      anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1998;101(1):33-37. doi:10.1016/s0091-
      6749(98)70190-3
      36. Simons F, Gu X, Simons K. Epinephrine absorption in adults: Intramuscular versus
      subcutaneous injection. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001;108(5):871-873.
      doi:10.1067/mai.2001.119409
      37. Sampson H, Mendelson L, Rosen J. Fatal and Near-Fatal Anaphylactic Reactions to Food in
      Children and Adolescents. New England Journal of Medicine. 1992;327(6):380-384.
      doi:10.1056/nejm199208063270603
      38. Söreide E, Buxrud T, Harboe S. Severe anaphylactic reactions outside hospital: etiology,
      symptoms and treatment. Acta Anaesthesiol Scand. 1988;32(4):339-342. doi:10.1111/j.1399-
      6576.1988.tb02740.x
      39. Незабудкин С.Н., Галустян А.Н., Незабудкина А.С., Сардарян И.С., Погорельчук В.В.,
      Рукуйжа М.С. Анафилактический шок. Современный взгляд. Медицина: теория и
      практика. 2018, Том 3, №4, с.143-150.
      40. Sheikh A. et al. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review
      //Allergy. – 2009. – Т. 64. – №. 2. – С. 204-212.
      41. Campbell R. L. et al. Epinephrine in anaphylaxis: higher risk of cardiovascular complications and
      overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular
      epinephrine //The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. – 2015. – Т. 3. – №.
      1. – С. 76-80.
      42. McLean-Tooke A, Bethune C, Fay A, Spickett G. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis:
      what is the evidence? BMJ 2003; 327(7427): p. 1332-1335. Doi:10/1136/bmj.327.7427.1332
      43. Anaphylaxis: Emergency treatment guidelines, 2017 (https://allergy.org.au/)
      44. Harper N, Dixon T, Dugué P et al. Suspected Anaphylactic Reactions Associated with
      Anaesthesia. Anaesthesia. 2009;64(2):199-211. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05733.x
      45. Pumphrey R, Gowland M. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999-
      2006. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2007;119(4):1018-1019.
      doi:10.1016/j.jaci.2007.01.021
      46. Тактика диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов.
      Практическое руководство. Под редакцией академика РАН Р.М.Хаитова. Издательская
      группа «ГЭОТАР-Медиа». 2019. С.90-95.
      47. Kolawole H, Marshall S, Crilly H, Kerridge R, Roessler P. Australian and New Zealand Anaesthetic
      Allergy Group/ Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis
      Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45(2):151-158.
      48. Аллергология и клиническая иммунология. Клинические рекомендации. Главные
      редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина. — М., 2019. — С. 52–69.
      49. Harper N, Dixon T, Dugué P et al. Suspected Anaphylactic Reactions Associated with
      Anaesthesia. Anaesthesia. 2009;64(2):199-211. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05733.x
      50. Dykewicz M, Fineman S. Executive Summary of Joint Task Force Practice Parameters on
      Diagnosis and Management of Rhinitis. Annals of Allergy, Asthma & Immunology.
      1998;81(5):463-468. doi:10.1016/s1081-1206(10)63152-3
      51. Баялиева А.Ж., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Мусаева Т..С., Шифман Е.М.,
      Куликов А.В. Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и
      анафилактического шока. Анестезиология и реаниматология.2018;1-2:82-90.

Информация

Список сокращений

Н1-рецепторы – гистаминовые рецепторы 1 типа;

АД – артериальное давление;

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия;

АШ – анафилактический шок;

ЛС – лекарственное средство;

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;

СЛР – сердечно-легочная реанимация

в/в – внутривенно (-ый);

кг – килограмм;

мг – миллиграмм;

мм рт.ст. – миллиметр ртутного столба.

УДД — уровень достоверности доказательств

УУР — уровень убедительности рекомендаций

Термины и определения

Анафилаксия – это жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности. Она характеризуется быстрым развитием потенциально жизнеугрожающих изменений гемодинамики и/или нарушениями со стороны дыхательной системы. Возможно развитие анафилаксии с поражением кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и дыхательных нарушений [1,2,3].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы
 

1. Астафьева Наталья Григорьевна — д.м.н., профессор, зав.кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского МЗ РФ.

2. Баялиева Айнагуль Жолдошевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф ФГБОУ ВО «Казанский

государственный медицинский университет» Минздрава России, член президиума общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и

реаниматологов».

3. Заболотских Игорь Борисович – первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», ответственный редактор.

4. Ильина Наталья Ивановна – вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по клинической работе – главный врач, ответственный редактор.

5. Куликов Александр Вениаминович – д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Екатеринбург), член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

6. Латышева Татьяна Васильевна – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ, заведующий отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.

7. Лебединский Константин Михайлович – д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

8. Мусаева Татьяна Сергеевна – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

9. Мясникова Татьяна Николаевна – научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н.

10. Пампура Александр Николаевич – руководитель отдела аллергологии и клинической иммунологии ОСП «НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, д.м.н., профессор.

11. Фассахов Рустэм Салахович — д.м.н., профессор кафедры фундаментальных основ клинической медицины Казанского Федерального университета.

12. Хлудова Людмила Геннадьевна – младший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.

13. Шифман Ефим Муневич – д.м.н., профессор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, член президиума общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
 

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  • врач-акушер-гинеколог;
  • врач-аллерголог-иммунолог;
  • врач-анестезиолог-реаниматолог;
  • врач-гастроэнтеролог;
  • врач-генетик;
  • врач-дерматовенеролог;
  • врач-детский хирург;
  • врач-лабораторный генетик;
  • врач-неонатолог;
  • врач общей практики (семейный врач);
  • врач-ортодонт;
  • врач-оториноларинголог;
  • врач-педиатр;
  • врач-педиатр городской (районный);
  • врач-педиатр участковый;
  • врач-пластический хирург;
  • врач по гигиене детей и подростков;
  • врач по гигиене труда;
  • врач по общей гигиене;
  • врач приемного отделения;
  • врач скорой медицинской помощи;
  • врач-стоматолог;
  • врач-стоматолог детский;
  • врач-стоматолог-ортопед;
  • врач-стоматолог-терапевт;
  • врач-стоматолог-хирург;
  • врач-терапевт;
  • врач-терапевт подростковый;
  • врач-терапевт участковый;
  • врач-терапевт участковый цехового врачебного участка;
  • врач-трансфузиолог;
  • врач функциональной диагностики;
  • врач-хирург;
  • врач-челюстно-лицевой хирург;
  • врач-эндоскопист;

Методология разработки клинических рекомендаций

2 члена рабочей группы (Мясникова Татьяна Николаевна и Хлудова Людмила Геннадьевна) независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций независимо друг от друга с 01.08.2019 по 23.09.2019. Поиск проводился в поисковой системе PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Кокрановской библиотеке (http://www.cochranelibrary.com/), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru (http://elibrary.ru/defaultx.asp), базе данных EMBASE

(https://www.elsevier.com/solutions/embase biomedical research), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 250 публикаций, и из них было отобрано 110 публикаций. В случае возникновения разногласий при отборе публикации привлекались остальные члены рабочей группы. На основании отобранных публикаций оба эксперта независимо друг от друга сформулировали тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Приложение 1, Приложение 2, Приложение 3) В дальнейшем каждая тезис- рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус.

Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Приложение 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Связанные документы
 

1. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».

2. Приказ МИНЗДРАВА РФ № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

3. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. N 1183н г

Приложение А4. Рекомендуемый противошоковый набор (для процедурных, стоматологических кабинетов).
 

1. Раствор эпинефрин** 0,1 % в ампулах № 10

2. Раствор преднизолона** (30 мг) в ампулах №10

3. Раствор дексаметазона** (4 мг) в ампулах № 10

4. Раствор гидрокортизона** 100 мг — № 10

5. Раствор бетаметазона (действующие вещества: бетаметазона дипропионат 6,43 мг и бетаметазона натрия фосфат 2,63 мг) в ампулах №10

6. Дифенгидрамин** 1% в ампулах №10

7. Клемастин 0,1% — 2 мл

8. Хлоропирамин** 2% — 1 мл

9. Сальбутамол** аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза №2

10. Раствор декстрозы** 40% в ампулах № 20

11. Раствор хлорида натрия** 0,9% в ампулах № 20

12. Раствор декстрозы** 5% – 250 мл (стерильно) № 2

13. Раствор натрия хлорида** 0,9% — 400 мл №2

14. Раствор атропина** 0,1% в ампулах №5

15. Этанол** 70% – 100 мл

16. Роторасширитель №1

17. Языкодержатель №1

18. Жгут №1

19. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.

20. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) №5

21. Система для в/в капельных инфузий №2

22. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары

23. Воздуховод

24. Аппарат дыхательный ручной (тип AMBU)

25. Ларингеальная маска

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Анафилактический шок (АШ)

Приложение В. Информация для пациентов
 

1. Пациенты, перенесшие АШ на введение ЛС, должны быть информированы о причинно- значимых ЛС и не должны их применять в дальнейшем.

2. Пациенты с АШ на ужаления перепончатокрылыми должны избегать ужалений перепончатокрылыми и иметь при себе раствор эпинефрина** 0,1%, кортикостероиды для системного использования в растворе, антигистаминные препараты для системного использования.

3. Пациенты с АШ на пищевые продукты должны исключить эти продукты из употребления и иметь при себе раствор эпинефрина** 0,1%, кортикостероиды для системного использования в растворе, антигистаминные препараты для системного использования.

Нет

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Источник

Крымское
Республиканское учреждение «КТМО
«Университетская клиника»

(директор
П.С.Михальчевский)

Методические
рекомендации

«Осложнения
лекарственной терапии:: Анафилактический
шок.

Сывороточная
болезнь»

(для врачей всех
специальностей, врачей общей практики
– семейной медицины, младших специалистов
с медицинским и фармацевтическим
образованием ЛПУ всех уровней оказания
медицинской помощи)

г.Симферополь,

2013 г.

Организационно-методический
отдел рекомендует использование
методических рекомендаций врачам всех
специальностей, врачам общей практики
– семейной медицины, младшим специалистам
с медицинским и фармацевтическим
образованием ЛПУ всех уровней оказания
медицинской помощи

Методические
рекомендации составили:

Коняева Е.И.
– доцент, зав.кафедрой клинической
фармакологии и фармакотерапии,
руководитель регионального отдела ГП
ГЭЦ МОЗ Украины в АР Крым и г.Севастополе;

Матвеев А.В.
– доцент кафедры клинической фармакологии
и фармакотерапии

Загребельная
Н.Б. – зав
организационно-методическим отделом
КРУ «КТМО «Университетская клиника»

Ежегодно во всех
странах отмечается увеличение количества
пациентов с аллергической патологией.
По данным Всемирной организации
здравоохранения, в течение XXI в. по
распространенности в мире она выйдет
на 2-е место, уступив только психической.
В последнее десятилетие аллергию
называют болезнью цивилизации. В
высокоразвитых странах доля страдающих
аллергией, преимущественно среди
населения молодого возраста, значительно
выше, чем в развивающихся и слаборазвитых
государствах. Согласно статистическим
данным многих стран мира (Германия,
Великобритания, Франция и др.), 10-30%
городского и сельского населения,
проживающего в регионах с высокоразвитым
экономическим потенциалом, страдают
аллергическими заболеваниями.

Лекарственная
аллергия (ДА) относится к осложнениям
лекарственной терапии, развитие которых
опосредовано иммунными механизмами.
Она представляет собой серьезное
самостоятельное заболевание, имеющее
свои этиологию, патогенез, клинику,
методы диагностики, лечения и профилактики.
Известно, что JIA
может развиваться
как ответ на введение практически любого
лекарственного средства (ЛС), но механизмы
развития гиперчувствительности к JIC
различны и
включают в себя реакции анафилактического,
цитотоксического, иммунокомплексного,
замедленного и смешанного типов.

Наиболее тяжелым,
опасным для жизни состоянием у больного
с J1A
является
анафилактический шок.

По данным
Государственного предприятия
«Государственного экспертного центра»
МОЗ Украины по итогам работы системы
фармнадзора в Украине в 2012г. зарегистрировано
11674 побочные реакции на лекарственные
препараты, сыворотки и вакцины (из них
— 988 по АРК).

Из них на разные
виды аллергических реакций (локализация
проявлений — кожа, органы чувств, ЖКТ,
дыхательная система и т.д.) приходится
от 30% до 50% сообщений.

В 2012г. в ЛПУ АР Крым
по данным карт-сообщений, поданных
врачами разных специальностей и ЛПУ,
зарегистрировано 16 случаев анафилактического
шока, 37 случаев отека Квинке. Традиционно,
среди групп препаратов, чаще вызываемых
аллергические реакции, лидирует
антибактериальные средства, НПВС,
местные анестетики, полиилнные растворы.
Ежегодно сохраняется тенденция к росту
аллергических реакций на сыворотки и
вакцины.

Анафилактический
шок (АШ) —
остро развивающийся, угрожающий жизни
патологический процесс, обусловленный
генерализованной аллергической реакцией
немедленного типа, возникающей при
повторном введении в организм аллергена.
Характеризуется тяжелыми нарушениями
деятельности жизненно важных органов
и систем.

Этиология:

Наиболее частыми
причинами развития анафилактического
шока являются:

  • терапевтические
    и диагностические вмешательства —
    применение лекарств (пенициллина и его
    аналогов, новокаина, стрептомицина,
    витамина В1, амидопирина, др.), иммунных
    сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных
    веществ; накожное тестирование и
    проведение гипосенсибилизирующей
    терапии с помощью аллергенов; ошибки
    в трансфузии крови, кровезаменителей
    и др.

  • укусы насекомых

  • реже: пищевые
    продукты (шоколад, арахис, апельсины,
    манго, различные виды рыб), вдыхание
    пыльцевых или пылевых аллергенов.

Факторы риска
развития лекарственного анафилактического
шока:

  1. Лекарственная
    аллергия в анамнезе и другие аллергические
    заболевания.

  2. Длительное
    применение лекарственных веществ,
    особенно повторными курсами.

  3. Использование
    депо-препаратов.

  4. Полипрагмазия.

  5. Высокая
    сенсибилизирующая активность лекарственного
    препарата.

  6. Длительный
    профессиональный контакт с лекарствами.

  7. Наличие
    дерматомикозов (эпидермофитии), как
    источника сенсибилизации к пенициллину.

Патогенез:

Анафилактический
шок обусловлен I (анафилактическим)
типом аллергических реакций немедленного
типа (ГНТ). Он характеризуются повышенной
выработкой иммуноглобулинов класса Е
(реагинов). При повторном (разрешающем)
введении аллергена образуется комплекс
антиген-антитело
(иммунологическая стадия), который
действует на тучные клетки, базофилы
крови и другие клетки организма человека
. В результате этого
(патохимическая стадия)
высвобождается ряд биологически активных
веществ (БАВ)
— гистамин,
серотонин и др., которые вызывают развитие
анафилаксии
(патофизиологическая стадия).

Анафилактические
реакции следует отличать от анафилактоидных:

Анафилактоидны
реакции
клинически сходны с анафилактическими,
но обусловлены не взаимодействием
Антигена с антителом, а разными веществами,
например анафилатоксинами СЗа, С5а. Эти
вещества непосредственно активируют
базофилы и тучные клетки и вызывают их
дегрануляцию или действуют на
органы-мишени.

Часто используемые
лекарственные средства, которые могут
вызывать анафилактическую реакцию, и
их наиболее вероятные механизмы

Механизмы

Препарат

Ig-E-опосредованный

антибиотики
пенициллинового ряда, цефалоспорины,
альбумин, адъюванты к лекарственным
веществам (парабены, сульфиты), латекс
и изделия из него (в т. ч. хирургические
перчатки), бензодиазепины, сукцинилхолин,
химопапаин

Активация
системы комплемента

рентгенконтранстные
вещества, декстраны, сосудистые
протезы, протамин, перфторкарбоны,
пропанидид, альтезин, нейлоновые
компоненты мембран оксигенаторов,
целлофановые компоненты диализаторов

Гистаминолибераторный
эффект

декстраны,
рентгенконтрастные вещества, альбумин,
маннитол и другие гиперосмолярные
вещества, морфий, меперидин, полимиксин
В, тиопентал-натрия, протамин,
тубокурарин, метокурин, атракурий

Иные
механизмы

протеиновые
фракции плазмы, нестероидные
противовоспалительные средства

Клиническая
картина

Чаще всего симптомы
анафилактического шока возникают через
3-15 минут после контакта организма с
аллергеном. Но иногда клиническая
картина развивается спустя несколько
часов после контакта с аллергеном.

Выделяют следующие
варианты течения анафилактического
шока:

  1. Острое
    доброкачественное — стремительное
    возникновение клинической симптоматики,
    шок полностью купируется под влиянием
    соответствующей интенсивной терапии.

  2. Острое злокачественное
    — стремительное развитие, может быстро
    наступить смертельный исход даже при
    своевременной квалифицированной
    помощи.

  3. Затяжное течение
    — начальные признаки развиваются
    стремительно с типичными клиническими
    симптомами, активная противошоковая
    терапия дает временный и частичный
    эффект. В последующем клиническая
    симптоматика не такая острая, но
    отличается резистентностью к
    терапевтическим мерам.

  4. Рецидивирующее
    течение — характерно возникновение
    повторного состояния после первоначального
    купирования его симптомов, нередко
    возникают вторичные соматические
    нарушения.

  5. Абортивное течение
    — шок быстро проходит и легко купируется
    без применения каких-либо лекарств.

Наиболее типичным
является
острое течение
анафилактического шока. Характеризуется
внезапным появлением чувства тревоги,
страха, выраженной общей слабости,
головокружения, головной боли,
распространённого кожного зуда, гиперемии
кожи, возможно появление крапивницы,
ангионевротического отека различной
локализации, в том числе и в области
гортани (Квинке), что проявляется
осиплостью голоса, вплоть до афонии,
затруднением глотания, появлением
стридорозного дыхания. Больных беспокоит
выраженное ощущение нехватки воздуха,
дыхание становится хриплым, выслушивается
на расстоянии. У многих больных наблюдается
онемение пальцев, губ, языка; тошнота,
рвота, боли в животе, поясничной области,
судороги, непроизвольный акт мочеиспускания
и дефекации. Пульс на периферических
артериях частый нитевидный или не
определяется, уровень АД снижен или не
определяется, выявляются объективные
признаки одышки. Из-за выраженного отека
трахеобронхиального дерева и тотального
бронхоспазма при аускультации может
быть картина «немого легкого». У
лиц, страдающих патологией сердечно-сосудистой
системы, течение АШ довольно часто
осложняется кардиогенным отёком лёгких.

Несмотря на
генерализованность клинических
проявлений анафилактического шока, в
зависимости от ведущего синдрома
выделяют 6 клинических вариантов:
типичный,
гемодинамический (коллаптоидный),
асфиксический, церебральный, абдоминальный,
тромбоэмболический.

Типичный вариант
в клинике наблюдается чаще других.
Характерные симптомы: изменение цвета
кожных покровов (гиперемия кожи или
бледность, цианоз), различные экзантемы,
отек век, лица, слизистой носа, холодный
липкий пот, чихание, кашель, зуд,
слезотечение, рвота, клонические судороги
конечностей (иногда судорожные припадки),
двигательное беспокойство, непроизвольное
выделение мочи, кала, газов.

Из-за развившегося
отёка Квинке пациент не может открыть
глаза. Сыпь и гиперемия на спине.

При объективном
обследовании выявляется: частый
нитевидный пульс (на периферических
сосудах); тахикардия (реже брадикардия,
аритмия); тоны сердца глухие; артериальное
давление (АД) быстро снижается (в тяжелых
случаях нижнее давление не определяется).
В относительно легких случаях АД не
снижается ниже критического уровня
90-80 мм рт. ст. В первые минуты иногда АД
может слегка повышаться; нарушение
дыхания (одышка, затрудненное хрипящее
дыхание с пеной изо рта); зрачки расширены
и не реагируют на свет.

Гемодинамический
вариант
характеризуется превалированием в
клинической картине гемодинамических
нарушений с развитием выраженной
гипотонии (шок), вегетососудистых
изменений и функциональной (относительной)
гиповолемии. В клинической картине на
первое место выступают симптомы нарушения
сердечно­сосудистой деятельности:
сильные боли в области сердца; резкое
снижение АД; слабость пульса и его
исчезновение; нарушение ритма сердца;
спазм периферических сосудов (бледность)
или их расширение (генерализованная
«пылающая гиперемия»); дисфункция
микроциркуляции (мраморность кожных
покровов, цианоз).

При асфиксическом
варианте
доминирующими являются развитие бронхо-
и ларингоспазма, отёка гортани с
появлением признаков тяжёлой острой
дыхательной недостаточности. Возможно
развитие респираторного дистресс-синдрома
взрослых с выраженной гипоксией.

Церебральный
вариант.
Отличительной чертой данного клинического
варианта является развитие судорожного
синдрома на фоне психомоторного
возбуждения, страха, нарушения сознания
больного. Довольно часто данный вариант
сопровождается дыхательной аритмией,
вегетососудистыми расстройствами,
менингеальным и мезенцефальным
синдромами.

Абдоминальный
вариант
характеризуется появлением симптоматики
так называемого «ложного острого
живота» (резкие боли в эпигастральной
области и признаки раздражения брюшины),
что нередко приводит к диагностическим
ошибкам.

Дифференциальный
диагноз анафилактического шока проводят
с острой сердечной недостаточностью,
инфаркта миокарда, эпилепсией (при
судорогах), инсультом.

Классическим
примером иммунокомплексной JIAP
является
сывороточная болезнь (СБ).

СБ возникает не
только при введении чужеродной сыворотки
(против столбняка, дифтерии, ботулизма,
гангрены, бешенства), вакцин, плазмы
крови и ее компонентов, иммуноглобулинов,
столбнячного анатоксина с лечебной и
профилактической целью, но и при введении
некоторых JIC
(например,
пенициллина, сульфаниламидов, цитостатиков,
нестероидных противовоспалительных
средств, инсулина, АКТГ, йодидов,
бромидов).

Клиническая картина
СБ также отличается многообразием
симптомов и течения заболевания, что
обусловлено различием видов и титров
образующихся антител. Обычно симптомы
СБ возникают через 1-3 недели после
введения J1C,
однако у
сенсибилизированных лиц латентный
период может сокращаться до нескольких
ча­сов или 1-5 дней. В продромальный
период можно наблюдать следующую
симптоматику: гиперемию и гиперестезию
кожи, увеличение регионарных лимфатических
узлов, небольшие высыпания вокруг места
инъекции. Далее чаще наблюдается острое
начало заболевания с повышением
температуры тела от субфебрильных цифр
до 39-40°С. Одновременно с этим на коже
появляются зудящие высыпания в «виде
крапивницы с симптомами ангионевротического
отека, пятнисто- папулезной сыпи,
эритематозных пятен, коре- или
скарлатиноподобной сыпи, иногда возникает
геморрагическая сыпь и образуются
участки некроза кожи.

Повышение температуры
тела и появление сыпи сопровождаются
позже си­стемным увеличением
лимфатических узлов, возникновением
припухлости и болезненности в области
коленных, голеностопных, локтевых,
лучезапястных суставов, мелких суставов
кистей и стоп.

Могут быть боли в
животе и диспептические явления (тошнота,
рвота, диарея), увеличение селезенки.
Болезнь может осложниться развитием
анафилактического шока, миокардита,
невритов, радикулита, гломерулонефрита,
гепатита, бронхообструктивного синдрома.

К редким проявлениям
СБ относятся синдром Гийена-Барре
(острая воспалительная демиелинизирующая
полирадикулонейропатия), системный
васкулит, гломерулонефрит,
гепатит,
периферическая нейропатия, менингоэнцефалит.
При исследовании крови находят лейкоцитоз
или лейкопению с относительным
лимфоцитозом, нейтропению, иногда
эозинофилию, повышение количества
плазматических клеток, умеренное
увеличение уровня СОЭ, тромбоцитопению,
гипогликемию.

В случае применения
препаратов пролонгированного действия
(например, бициллина) симптомы болезни
могут сохраняться в течение нескольких
недель и даже месяцев.

Исходя из
интенсивности клинических проявлений
выделяют 4 формы СБ: легкую, средней
тяжести, тяжелою и анафилактическую.
Легкая форма СБ наблюдается
примерно у половины пациентов. Общее
состояние больного остается
удовлетворительным на фоне повышения
температуры тела до 39°С. Появляются
сыпь уртикарного или другого характера,
ангионевротический отек, увеличение
лимфатических узлов незначительное и
недолгое (в течение 2-3 дней). Боли в
суставах бывают сравнительно редко.

Среднетяжелая
форма СБ характеризуется зудом, жжением,
болезненностью, припухлостью и гиперемией
около места инъекции аллергена, умеренным
увеличением регионарных лимфатических
узлов, кожной сыпью уртикарного характера.
Одновременно больного беспокоят головная
боль, потливость, тахикардия, гипотензия,
полиартралгии, тошнота и рвота. Температура
тела достигает 38-39°С и удерживается в
течение 1-2 недель. В крови отмечается
умеренный лейкоцитоз с тенденцией к
последующей лейкопении с относительным
лимфоцитозом и эозинофилией, повышением
уровня СОЭ. В моче выявляются следы
белка. Длительность течения такого
состояния составляет от 5-7 дней до 2-3
недель.

Тяжелая форма
СБ отличается
от предыдущих коротким латентный
периодом, острым началом заболевания,
появлением распространенной кореподобной
или геморрагической сыпи, гиперемии
зева и конъюнктив, более выраженноых
тошноты, рвоты, диареи, болей в суставах
и по ходу нервов, развитием синовитов
и невралгий, значительным увеличением
и болезненностью лимфатических узлов,
высокой (до 39- 40°С).

Анафилактическая
форма сывороточной болезни чаше возникает
при повторном введении сыворотки во
время инъекции или сразу же после нее.
Клинически она проявляется шоковой
реакцией — внезапным оглушением больного,
падением артериального давления и
повышением температуры тела. Позже
оглушение сменяется возбуждением,
появляются судороги, самопроизвольное
отхождение мочи и кала, развиваются
протеинкргия, одышка, цианоз, может
наступить и летальный исход. Описаны
такие тяжелые осложнения сывороточной
болезни, как миокардит, эндокардит,
экссудативный перикардит, нефрит,
гепатит, аллергический энцефалит,
менингит, полиневриты, диффузное
поражение соединительной ткани, некроз
кожи и подкожной клетчатки в месте
инъекции причинного аллергена.

Лечение
больных с JIA,
развивающейся
по иммунокомплексному типу, основана
на общих принципах лечения JIA,
но имеет и ряд
особенностей. К общим принципам лечения
больного JIA
относятся:

  1. Отмена всех JIC,
    кроме жизненно
    необходимых (например, инсулина).

  2. Назначение голодной
    паузы или гипоалергенной диеты. Показаны
    обильное питье, очистительная клизма.
    Слабительное, энтеросорбенты, инфузионная
    терапия.

  3. Антигистаминные
    препараты (АГП) при развитии JIAP
    преимущественно
    при I типу, при всех остальных типах
    J1AP
    необходимо
    использовать глюкокортикостероиды
    (ГКС).

  4. При JIAP,
    развивающихся
    преимущественно по III типу (например,
    сывороточная болезнь), показан длительный
    прием ГКС и ингибиторов протеиназ,
    гемосорбция, энтеросорбция.

  5. При развитии JIAP
    клеточно-опосредованного
    типа ГКС назначаются внутрь и местно
    (аллергологический контактный дерматит).

  6. Посиндромная
    терапия основных клинических проявлений
    JIA.

  7. Обязательная
    фиксация данных о развитии JIA
    в медицинской
    документации.

В случае развития
анафилактического шока и анафилактической
формы сывороточной болезни лечебная
тактика определяется в соответствии
со степенью ее тяжести и должна отвечать
рекомендациям Протокола оказания
медицинской помощи больным при
анафилактическом шоке, которые были
утверждены МЗ Украины приказами №767 от
27.12.2005 г. «Об утверждении Протоколов
диагностики и лечения аллергических
болезней у детей» и №432 от 03.07.2006 г. «Об
утверждении протоколов предоставления
медицинской помощи по специальности
«Аллергология». С этой целью необходимо:

  1. Немедленно
    прекратить введение JIC
    или
    иммунобиологического препарата, если
    больной начал отмечать изменения в
    общем самочувствии или появились
    признаки развития JIAP.
    Уложить
    больного на твердую кушетку на спину,
    приподнять ноги, запрокинуть и повернуть
    в сторону голову, зафиксировать язык,
    удалить имеющиеся зубные протезы.

  2. Обколоть место
    введения аллергена 0,3-0,5 мл 0,1% раствора
    адреналина с 4,5 мл 0,9% раствора хлорида
    натрия. Повторное введение осуществить
    с интервалом 15 мин.

  3. К месту инъекции
    приложить пузырь со льдом или холодной
    водой на 10-15 минут.

  4. Если препарат был
    введен в конечность, наложить жгут выше
    места введения (ослаблять через 15-20
    минут на 2-3 минуты). В конечность ввести
    0,3-0,5 мл.0,1% раствора адреналина (детям
    — 0,15-0,Змл.).

  5. При необходимости
    произвести венесекцию, установить в
    вену катетер для введения адреналина
    и плазмозамещающих жидкостей.

  6. Ввести подкожно
    0,3-0,5 мл (детям — 0,15-0,Змл) 0,1% раствора
    адреналина гидрохлорида с интервалами
    10-15 минут до тех пор, пока не наступит
    терапевтический эффект (общая доза до
    2 мл, детям — до 1 мл) или не последует
    развития побочных явлений (обычно
    тахикардия).

  7. При отсутствии
    эффекта вводят внутривенно капельно
    0,2-1 мл 0,2% норадреналина или 0,5-2 мл 1%
    раствора мезатона в 400 мл 5% раствора
    глюкозы или изотонического раствора
    хлорида натрия (скорость 2 мл/мин., детям
    — 0,25 мл/мин.).

  8. Одновременно
    внутримышечно или внутривенно (струйно,
    а затем капельно по 20-30 капель в минуту)
    вводят ГКС: разовая доза 60-120 мг
    преднизолона, (детям — 40-100 мг) или
    дексаметазон 8-16 мг (детям — 4-8 мг) или
    гидрокортизона 125- 250 мг в/в на 20,0 мл 0,9%
    раствора натрия хлорида. Повторное
    введение ГКС осуществляется через 4
    часа. Применяемые в больших дозах ГКС
    (малая пульс- терапия) оказывают
    выраженное положительное действие на
    гемодинамику больного. Применение ГКС
    в стандартных дозах (1-2 мг/кг массы в
    расчёте на преднизолон) рассчитано,
    прежде всего, на гипосенсибилизацию
    больного и профилактику рецидива АШ.
    Гипосенсибилизирующий эффект ГКС
    развивается не ранее чем через 1-2 часа
    после в/в введения препаратов данной
    группы (быстрее всего оказывает
    положительное действие гидрокортизон,
    так как препарат наиболее близкий по
    свойствам к эндогенному гидрокортизону).
    Именно такой промежуток времени
    необходим для синтеза в организме
    больного специфических иммуносупрессорных
    белков.

  9. При систолическом
    давлении выше 90 мм рт.ст. внутривенно
    или внутримышечно вводят 2 мл 0,1% тавегила
    (детям — 0,5-1,5 мл.) или 2,5% супрастина.

  10. Вводят внутривенно
    водно-солевые растворы. Плазмозамещающие
    растворы (0,9 % раствор хлорида натрия,
    5 % раствор глюкозы). Струйное введение
    кристаллоидных растворов способствует
    уменьшению относительной гиповолемии
    как за счёт увеличения объёма циркулирующей
    крови, так и за счёт рефлекторного
    сосудосуживающего действия при
    раздражении вводимым струйно препаратом
    эндотелия сосудов. Преимуществами
    кристаллоидных плазмозаменителей
    являются их способность быстро покидать
    сосудистое русло, что позволяет быстро
    ликвидировать гиперволемию, а так же
    их низкая аллергогенность в сравнении
    с производными декстранов: Реополиглюкин,
    рефортан. На каждый литр жидкости вводят
    внутривенно или внутримышечно 2 мл
    лазикса или 20 мг фуросемида.

  11. Препараты из
    группы Н-1- гистаминоблокаторов. Препараты
    этой группы эффективны примерно у 65 —
    70 % пациентов с явлениями крапивницы
    или ангионевротического отека Квинке.
    H-1-гистаминоблокаторы
    1 поколения (супрастин, тавегил) в большей
    степени предотвращают дальнейшее
    воздействие гистамина, чем способствуют
    купированию уже развившихся проявлений
    анафилактического шока. Препараты 2-го
    и 3-го поколений Н-1- гистаминоблокаторов
    выпускаются только в лекарственных
    формах для приёма внутрь, что ограничивает
    их применении в ургентных ситуациях,
    но позволяет использовать эти препараты
    для профилактики рецидива АШ. Если
    лечение антагонистами HI-рецепторов
    эффективно, дозу препарата необходимо
    снижать постепенно во избежание
    обострения заболевания: Антагонисты
    Н1- гистаминорецепторов 1-го поколения,
    после стабилизации гемодинамики —
    Супрастин 2% — 2,0 мл в/в или Тавегил 0,1% —
    2,0 в/в.

  12. При бронхоспазме
    внутривенно вводят 10,0 мл (детям — 2,8 мл)
    2,4% раствора эуфиллина на 0,9% растворе
    хлорида натрия или дексаметазон (20-40
    мг). Препараты из группы р2 — адреномеметиков
    в ингаляторах («Беротек», «Сальбутомол»).

  13. Сердечные гликозиды,
    дыхательные аналептики (строфантин,
    коргликон, кордиамин) вводят по
    показаниям.

  14. При необходимости
    следует отсосать слизь из дыхательных
    путей, рвотные массы и проводить
    оксигенотерапию, увлажненным кислородом.

15.Все больные с
анафилактической формой сывороточной
болезни должны быть госпитализированы
в стационары, где есть возможность
проводить реанимационные мероприятия.
Наблюдение за больными после выведения
их из тяжелого состояния должно
осуществляться на протяжении не менее
3 дней.

Профилактика:

Складывается из
первичной и
вторичной.

Первичная
профилактика
заключается в ограничении возникновения
лекарственной сенсибилизации. Для этого
необходимо:

  • избегать контактов
    с потенциальными аллергенами

  • Больным с известной
    аллергией
    на что-либо (лекарства, пищу, укусы
    насекомых) любые препараты, обладающие
    высоким аллергенным потенциалом,
    следует избегать.

  • избегать
    полипрагмазии,

  • не применять в
    качестве растворителя новокаин,

  • избегать повторных
    курсов одного и того же антибиотика,

  • не назначать
    лекарственных препаратов без достаточных
    показаний,

  • не рекомендовать
    лицам, страдающим аллергическими
    заболеваниями, выбор профессии, связанной
    с мед. препаратами,

  • улучшать условия
    труда работников, контактирующих с
    лекарственными веществами (вытяжная
    вентиляция, средства индивидуальной
    защиты и т.д.).

Вторичная
профилактика
направлена на предупреждение рецидивов
лекарственной аллергии. Особое внимание
необходимо уделять сбору анамнеза. При
этом выясняются следующие моменты:

  • Страдает ли больной
    или его кровные родственники аллергическими
    заболеваниями?

  • Получал ли больной
    данный препарат раньше и не было ли на
    него аллергической реакции?

  • Какими лекарствами
    больной лечился продолжительное время?

  • Отмечались ли
    какие-либо аллергические реакции или
    обострение основного заболевания после
    приема лекарств и каких именно, через
    какое время после приема медикаментов?

  • Получал ли больной
    инъекции сывороток и вакцин и не было
    ли осложнений при их введении?

  • Имеется ли у
    больного профессиональный контакт с
    лекарственными веществами и какими?

  • Имеются ли грибковые
    заболевания у больного?

Источник

Анафилактический шок: симптомы, первая помощь, лечение

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Профилактика

Анафилактический шок

Анафилактический шок относится к тяжелой форме аллергической реакции, которая сопровождается снижением тонуса сосудов, резким падением артериального давления, нарушением метаболизма и возникает при повторном попадании аллергена в организм. Смерть может наступить даже при своевременной медицинской помощи, оказанной в полном объеме.

Причины анафилактического шока

Когда аллерген впервые попадает в организм, происходит сенсибилизация иммунных клеток, нарастает титр IgE. При повторном попадании в организм аллергена развиваются бурные реакции, с прямым и опосредованным высвобождением гистамина, падением систолического артериального давления ниже 90 мм. рт. ст. (или на 30% ниже от исходного уровня), развитием бронхоспазма, поражением пищеварительного тракта и нервной системы.

Аллергенами могут выступать:

  • яд насекомых (пчел, пауков), змей;
  • лекарственные препараты (наиболее аллергенными являются бета-лактамные антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, препараты, содержащие йод, латекс);
  • продукты питания, содержащие орехи, рыбу, морепродукты, на основе коровьего молока.

У взрослых наиболее часто развивается аллергия на медикаменты, а у детей – на продукты питания.

Анафилаксия может развиваться на любое лекарственное средство, включая препараты глюкокортикоидов, а точнее на дополнительные вещества, которые содержатся в таблетке или ампуле. При оказании экстренной помощи необходимо повторно ввести глюкокортикоиды, но другой серии производства.

Симптомы анафилактического шока

Вариант течения анафилактического шока зависит от скорости прогрессирования патологических изменений в организме, выраженности клинических проявлений и бывает:

  1. Молниеносный (коллаптоидный). Пациентом могут отмечаться предвестники: чувство страха, тошнота, пульсация в голове, покраснение и зуд кожи. Далее в течение 10 минут нарастают симптомы шока.
  2. Немедленный. Может сочетаться с отеком Квинке, крапивницей. Симптомы нарастают в течение получаса.
  3. Замедленный. Симптомы нарастают на протяжении нескольких часов, могут развиваться на фоне эффективных противошоковых мероприятий. Сопровождаются высоким риском развития воспаления печени, легких, мозга.

У больных степень тяжести анафилактического шока зависит не от дозы аллергена, а от длительности продромального периода и скорости нарастания признаков анафилаксии. Наиболее неблагоприятный прогноз при появлении симптомов в первые 3 минуты. Бывает двухфазное течение патологического процесса, когда на фоне улучшения состояния возобновляются признаки нарушения периферического и центрального кровообращения.

У пациентов могут отмечаться:

  • снижение артериального давления, тахикардия, аритмия, чувство стеснения за грудиной;
  • отек губ, языка, ушей, век;
  • жар, зуд, покраснение кожи, насморк, конъюнктивит, першение в горле;
  • затруднение дыхания, одышка, хрипы, осиплость голоса;
  • беспокойство, страх, головная боль, головокружение;
  • потеря сознания;
  • снижение остроты зрения;
  • мышечная слабость, недержание мочи и кала;
  • судороги, расширение зрачков;
  • тошнота, рвота, спастическая боль в животе.

Различают несколько типов течения анафилактического шока, когда преобладает один или несколько признаков поражения:

  • дыхания;
  • кровообращения;
  • пищеварительного тракта;
  • кожи и слизистых оболочек;
  • мозга и нервов.

Для терминальной стадии анафилактического шока характерно развитие таких осложнений, как остановка дыхания и сердцебиения, которые требует проведения сердечно-легочной-церебральной реанимации.

Диагностика анафилактического шока

Учитывая, что шок является остро возникшим состоянием, то времени на проведение детального обследования нет – проводятся опрос и осмотр больного. При опросе выясняется, как давно возникли первые симптомы заболевания, скорость их нарастания, предшествовали ли анафилаксии прием пищи, укус перепончатых насекомых, прием лекарств, есть ли аллергия на лекарства. Выполняется измерение артериального давления, температуры тела, высчитывается частота сердечных сокращений, дыхания, сатурация крови, оценивается неврологический статус по шкале Глазго.

Врачом могут назначаться такие обследования, как:

  • общеклинический анализ крови и мочи;
  • биохимическое исследование крови с определением общего белка, билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, глюкозы;
  • коагулограмма, Д-димер;
  • липидограмма;
  • сывороточная триптаза крови (в течение 15 минут – 3 часов после начала клиники);
  • ЭКГ;
  • Эхо-КГ;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • рентгенография грудной клетки.

Дифдиагностика проводится с инфарктом миокарда, сепсисом, сердечной недостаточностью, тромбозом легочных артерий, инородным телом дыхательных путей, гипогликемией, солнечным или тепловым ударом, системным мастоцитозом, истерией, эпилепсией.

Лечение анафилактического шока

Для предотвращения прогрессирования анафилактического шока необходимо уметь быстро оказывать первую неотложную помощь каждому, кто оказался рядом:

  • вызвать скорую помощь;
  • уложить больного с приподнятым ножным концом, не давать садиться и вставать;
  • расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха;
  • если больной без сознания – повернуть голову набок;
  • если есть возможность – убрать аллерген, промыть нос, пополоскать горло, удалить жало насекомого, наложить жгут выше места укуса (возможно подручными средствами).

Терапия анафилактического шока направлена на восстановление адекватного кровообращения, эрадикацию аллергена из организма, прерывание патологического механизма заболевания, профилактику рецидива и осложнений шока.

Медиками проводится катетеризация вены, при невозможности выполняется внутрикостный доступ при помощи специального устройства.

Для купирования анафилактического шока, согласно клиническим рекомендациям, вводятся такие лекарственные препараты:

  • эпинефрин каждые 5 минут до достижения адекватных показателей гемодинамики;
  • глюкокортикоиды;
  • коллоидные и кристаллоидные растворы со скоростью не менее 1мл/кг в минуту;
  • дофамин – при гипотонии;
  • сальбутамол – при бронхоспазме.

При необходимости проводится респираторная поддержка (ингаляция увлажненным 100% кислородом) с помощью маски. В условиях стационара проводится интубация трахеи при:

  • остановке сердцебиения и дыхания;
  • нарушении сознания на фоне гипоксии;
  • цианозе всего тела;
  • прогрессировании отека легких, тахикардии, тахипное.

При выраженном отеке верхних дыхательных путей проводится коникотомия с рассечением перстне-щитовидной связки.

Для ликвидации аллергена из организма могут проводиться:

  • промывание желудка, постановка очистительной клизмы;
  • прикладывание холода к месту укуса или инъекции.

Если вышеперечисленные действия при анафилактическом шоке занимают много времени, они откладываются до стабилизации состояния пациента. Также рекомендован прием антигистаминных препаратов, сорбентов (даже если аллерген вводился парентерально, а не через рот).

Лечение сопутствующих осложнений проводится в соответствии с другими клиническими рекомендациями.

Профилактика анафилактического шока

Более бдительно стоит относиться к людям:

  • пожилого возраста;
  • с хроническими болезнями дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
  • с атопическими заболеваниями;
  • с мастоцитозом;
  • принимающим ингибиторы АПФ, блокаторы бета-адренорецепторов.

У них контроль гемодинамических показателей, дыхания, сатурации крови проводят каждые 5 минут, так как велика вероятность развития осложнений.

Если отмечается наличие аллергии на рентгенконтрастные вещества, перед проведением визуализации с контрастированием выполняется премедикация глюкокортикоидами или антигистаминными средствами.

По истечении 6 месяцев после анафилаксии рекомендованы консультация аллерголога и проведение таких обследований:

  • кожные тесты;
  • тест активации базофилов;
  • иммунограмма, общий иммуноглобулин Е;

Проведение провокационных тестов запрещено у людей с анафилаксией в анамнезе. В дальнейшем пациенту рекомендовано исключить контакт с аллергеном, выявленным посредством проведения специфического обследования.

Овсянкина Ольга Владимировна

аллерголог-иммунолог

опыт работы 8 лет

отзывы оставить отзыв

Клиника

м. Сухаревская

Записаться на прием

Отзывы

Мария

07.02.2020 13:56:24

Спасибо доктору за помощь! Очень помогла!

Услуги

  • Название
  • Прием (осмотр, консультация) врача аллерголога-иммунолога первичный2300
  • Прием (осмотр, консультация) врача аллерголога-иммунолога повторный1900
  • Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога первичный (у детей)1950
  • Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога повторный (у детей)1700

Статьи о здоровье

Другие специалисты

Источник

Врач аллерголог (иммунолог), кандидат медицинских наук, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, член Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI).

Анафилактический шок – это состояние, которое в 20% случаев и более способно привести к смерти человека. Характеризуется как сильнейшая иммунная реакция организма на раздражитель, тот или иной аллерген. При этом поражаются кожные и слизистые оболочки, а также пищеварительная, дыхательная и сердечнососудистая системы. Если больному не будет своевременно оказана врачебная помощь при анафилактическом шоке, возможно наступление смерти. Поэтому так важно знать меры первой помощи пострадавшему, признаки и симптомы такого состояния.

Содержание

    • Симптомы и признаки
    • Причины возникновения
    • Факторы риска
    • Осложнения
    • Когда следует обратиться к врачу
    • Подготовка к приезду врача
    • Диагностика
    • Лечение
    • Домашние средства лечения
    • Профилактика
    • Как записаться к аллергологу
  • Анафилактический шок — первая неотложная помощь при анафилаксии
    • Причины и факторы риска
    • Как распознать симптомы
    • Классификация и стадии развития
    • Первая помощь при анафилаксии
    • В чем опасность анафилактического шока
    • Диагностика и лечение
    • Профилактика
  • Лечение анафилактических реакций включает использование всех препаратов кроме
      • 4. Лечение
      • 5. Меры по профилактике
    • Заключение

Симптомы и признаки

Самые первые симптомы анафилактического шока:

  • изменение цвета кожного покрова пострадавшего – кожа краснеет или бледнеет;
  • ощущение зуда, жара;
  • больной чувствует покалывание в руках, ногах, возле рта или в голове;
  • пострадавшему трудно дышать, он чувствует комок в горле или зуд в носу, раздается свист из носоглотки,
  • у больного болит живот, его тошнит или рвет, могут быть проявления диареи;
  • опухание губ и языка;
  • тело не слушается человека.

Эти симптомы возникают из-за определенного аллергена, поэтому первая задача – устранить раздражитель. Часто аллергию может спровоцировать еда, лекарства, укус насекомого. При наличии вышеперечисленных признаков анафилактического шока необходимо принять срочные меры.

Какая реакция организма бывает при наступлении второго шокового этапа? В этом случае анафилактический шок симптомы имеет такие:

  • у больного кружится голова, возможна потеря сознания;
  • человек может резко почувствовать слабость, недомогание;
  • также наблюдается одышка – хриплость дыхания;
  • человек сильно бледнеет, потеет (холодный пот);
  • могут быть судороги, неконтролируемое мочеиспускание.

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Причины возникновения

В каждом отдельном случае причина бывает сугубо индивидуальной. У больного может произойти анафилактический шок из-за вещества, которое вполне безобидно для большинства людей.

Анафилактический шок

Можно упомянуть аллергены, которые чаще всего способны вызвать опасное состояние. Итак, анафилактический шок могут вызвать:

  • еда: орехи (чаще это арахис, лесные орехи), морепродукты, яйца, пшеница, молоко;
  • лекарственные препараты;
  • укусы насекомых – пчел, ос, шершней, муравьев, в т.ч. комаров;
  • плесень и пылевые клещи;
  • латексные изделия.

Факторы риска

Особенно часто анафилактический шок может появиться у людей, которые:

  • ранее переживали такую же реакцию на данный аллерген;
  • являются аллергиками, астматиками и проявления аллергии случаются часто или сильно, имеют в роду родственников с анафилаксией.

В случае если человек входит в группу риска, нужна консультация терапевта, аллерголога. Вероятно, понадобится приобрести автоинъектор адреналина и носить его постоянно при себе.

Осложнения

Даже если человеку при анафилактическом шоке неотложная помощь была предоставлена вовремя и качественно, все равно возможны разные осложнения. Например, аллергическое воспаление структур миокарда, поражение печени, почек, нервной системы; бронхиальная астма, рецидивирующие отеки Квинке при наименьшем контакте с аллергическим раздражителем. Обязательно нужен визит к аллергологу и при необходимости консультации смежных специалистов.

Когда следует обратиться к врачу

Когда необходимы те или иные действия при анафилактическом шоке? Если у человека есть такие симптомы:

  • резкое понижение артериального давления;
  • больной потерял сознание;
  • появились судороги;
  • отмечается резкая бледность, одышка, нечаянное мочеиспускание.

Ранее до таких состояний у человека бывает ощущение жара, страха смерти, боль в груди, голове и т.д. Налицо резко выраженная аллергическая реакция и другие явления.

При всех этих состояниях, которые могут указывать на анафилактический шок, неотложная помощь вызывается немедленно. Наблюдение врача потребуется больному и далее. Необходимо обследование у аллерголога и по мере необходимости консультации других специалистов. Если человек пережил анафилактический шок, рекомендации профессионального специалиста ему понадобятся обязательно.

Подготовка к приезду врача

Анафилактический шок

Нужно облегчить состояние пострадавшего, а именно проводится такой алгоритм при анафилактическом шоке:

  • укладываете больного на спину, ноги следует приподнять;
  • сразу нужно устранить аллерген, который вызвал шоковую реакцию. Когда реакция появилась вследствие укуса насекомого, инъекции препарата, нужно наложить повязку выше области поражения с целью замедления распространения аллергена по всему организму.

Следите за тем, чтобы человек не принимал жидкости. При рвоте нужно повернуть голову набок, чтобы больной не захлебнулся. При потере сознания и остановке дыхания окажите реанимационную помощь при анафилактическом шоке до прибытия скорой.

Диагностика

Диагностика проводится в клинике тогда, когда критическая ситуация осталась позади и жизни человека больше ничего не угрожает. То есть при анафилактическом шоке первая помощь была успешно оказана и дальше больному нужно будет обследование у аллерголога. После произошедшего шока необходима госпитализация и постоянное наблюдение из-за риска появления второй фазы спустя 4-8 ч.

Лечение

Адреналин при анафилактическом шоке – главный реанимирующий препарат. Он вводится внутримышечно, под язык и т.д. Как можно быстрее нужно вызвать специализированную (реанимационную) «скорую помощь». Потребуется наблюдение медиков за состоянием пациента в течение не меньше нескольких часов, иногда нужно помещение в стационар.

Домашние средства лечения

Как проводится оказание помощи при анафилактическом шоке? Это:

  • вызов «скорой»;
  • срочно вводится адреналин, вещество есть в аптеках в форме автоинъекторов или автоматических шприцов, с нужной дозой адреналина;
  • человек, ранее переживший такой шок, впоследствии имеет при себе автоинъекторы с лекарством. Когда он в сознании, нужно спросить, при себе ли у него лекарство.

Профилактика

Все люди, после подобной аллергической реакции, находится в группе риска ее повторного возникновения. Уменьшить возможность возврата анафилаксии можно, узнав, на какие вещества реагирует ваш организм. Тогда можно избегать впоследствии данных аллергенов и тем самым обезопасить себя от повторения опасной ситуации.

Как записаться к аллергологу

Записаться на прием к аллергологу АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно на сайте с помощью формы онлайн-записи или по телефону +7 (495) 775-73-60. При необходимости вы можете вызвать бригаду скорой помощи +7 (495) 229-00-03.

Клиника расположена в центре Москвы по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок, 10 (недалеко от метро Маяковская, Новослободская, Тверская).

Если вы пережили анафилактический шок, нужно постоянно наблюдаться у специалиста.

Анафилактический шок — первая неотложная помощь при анафилаксии

Анафилаксия или анафилактический шок – острая аллергическая реакция, которая развивается при контакте с аллергенами, когда иммунная система воспринимает их как чужеродное вещество, в результате провоцирует острое состояние, угрожающее жизни. При развитии анафилактического шока главное — вовремя и правильно оказать доврачебную неотложную помощь, иначе риск летальности достаточно велик. Почему развивается, как распознать симптомы, какие меры помогут сохранить жизнь человеку?

Причины и факторы риска

В медицинской практике анафилактический шок относят к аллергии генерализованного типа. Механизм развития заключается во взаимодействии чужеродного вещества с антигенными свойствами и иммуноглобулина IgE. Чтобы понимать, как развивается острое состояние, важно знать, что при повторном поступлении аллергена в организм происходит высвобождение различных медиаторов (гистамин, простагландинов, лейкотриены), на которые бурно реагирует иммунная система, чем провоцирует нарушения со стороны кожных покровов, сердечно-сосудистой, дыхательной системы.

контакт клетки с аллергеном

контакт клетки с аллергеном

В качестве аллергена может выступать любое вещество, которое попадает в организм человека, но чаще это:

  • лекарственные препараты: антибиотики, сульфаниламиды, гормональные и другие;
  • вакцины;
  • рентгеноконтрастные средства;
  • укусы насекомых: пчел, шершней, муравьев;
  • пищевая аллергия: яйца, рыба, орехи, молочные продукты;
  • красители и ароматизаторы, пищевые добавки;
  • чрезмерные физические нагрузки при расположенности;
  • латекс;
  • перекрестная аллергия.

После поступления аллергена в организм, иммунная система запускает цепь реакций, что вызывает острые симптомы анафилаксии. В группе риска к развитию анафилактического шока находятся лица с генетической предрасположенностью, также те, кто имеет в анамнезе бронхиальную астму, страдает от других видов аллергии.

Первые симптомы анафилаксии

Первые симптомы анафилаксии

Как распознать симптомы

Клиника анафилактического шока развивается при повторном попадании аллергена в организм. При первичном контакте с чужеродным веществом симптомы отсутствуют, но в этот период вырабатывается повышенная чувствительность к аллергену и при его повторном поступлении, даже в небольших количествах, развивается острая реакция. Интенсивность симптомов зависит от концентрации аллергена, возраста пациента, особенностей его организма. При развитии анафилактического шока нарушается кровообращение, развивается гипоксия тканей, что приводит к сердечной и дыхательной недостаточности, изменениям со стороны кожных покровов и органов желудочно-кишечного тракта. Распознать общие симптомы можно по следующим клиническим признакам:

  • снижается артериальное давление;
  • обморок;
  • тахикардия;
  • головокружение;
  • одышка, хрипы;
  • асфиксия (удушье);
  • тревога и страх;
  • судороги;
  • непроизвольное мочеиспускание;
  • кожная сыпь;
  • отечность кожи.

Как быстро появятся признаки анафилаксии, зависит от аллергена. При аллергии на вакцину или введение лекарственного препарата, шоковая реакция может появиться мгновенно. При укусе насекомого или пероральном приеме препарата, симптомы появятся через 15-30 минут, а при пищевой аллергии, через 40-60 минут. Насколько тяжелыми будут признаки анафилаксии, зависит и от поврежденного органа, но чаще страдает респираторный тракт, кожа, сердце, головной мозг.

Реакция кожи включает покраснение, зуд и крапивницу

Реакция кожи включает покраснение, зуд и крапивницу

Классификация и стадии развития

В аллергологии выделяют 5 видов анафилаксии, каждый из которых сопровождается характерной симптоматикой:

  1. типичный — происходит поражение кожи, слизистых оболочек бронхов, что влечет за собой свистящее дыхание, приступы удушья, кожной сыпи, отека Квинке;
  2. гемодинамический — беспокоит учащенное сердцебиение, боль в области груди;
  3. асфиктический вариант — выраженные нарушения со стороны органы дыхания, включая сухой кашель, удушье, цианоз;
  4. абдоминальный — комбинация второго и третьего варианта, дополняется болью в животе, позывами к рвоте, тошнотой.
  5. церебральный вариант — присутствуют нарушения со стороны центральной нервной системы: повышенное возбуждение, судороги, страх перед смертью, обморок.

По характеру течения выделяют следующие формы анафилактического шока:

  • Злокачественная — развивается стремительно, сопровождается быстрым снижением давления, приступами удушья, ощущением нехватки воздуха. При отсутствии своевременной медицинской помощи, развивается отек легких, кома, которая часто заканчивается смертью пациента.
  • Острая форма — при своевременном оказании помощи, приступ удается купировать. Сопровождается нехваткой воздуха, свистящими хрипами, сухим кашлем.
  • Затяжная форма — симптомы умеренные, присутствуют на протяжении 1-72 часов, часто приводят к осложнениям в виде пневмонии, энцефалиту или циррозу печени.
  • Рецидивирующая форма — признаки развиваются повторно, чаще выраженные более интенсивно.
  • Абортивная — наиболее легкая форма анафилаксии, которая быстро купируется, не вызывает осложнений.

По интенсивности клинических признаков и степени выделяют:

  • I степень – сознание пациента не нарушено. Отмечается вялость и упадок сил, боль за грудиной, кожная сыпь, сухой кашель, отечность кожных покровов.
  • II степень – показатели артериального давления снижены, симптомы нарастают. Присутствуют судороги, нарушается работа сердца, пульс нитевидный.
  • III степень — анафилактический шок: потеря сознания, давление падает до 60–40/0 мм рт. ст. Нитевидный пульс, синие губы, тихое сердцебиение.
  • IV степень – измерить давление невозможно, человек перестает дышать, присутствует остановка сердца.

В независимости от формы и стадии анафилаксии, при появлении первых признаков важно как можно быстрее обратиться за медицинской помощью, поскольку прогноз предугадать сложно.

Первая помощь при анафилаксии

При развитии анафилактического шока главным считается оказание первой доврачебной помощи, поскольку симптомы развиваются стремительно, что увеличивает риск летального исхода. Алгоритм действий первой неотложной помощи при анафилактическом шоке включает:

  • Вызвать бригаду скорой помощи.
  • Устранить контакт с аллергеном. При укусе насекомого – вынуть жало, приложить лед. Если причиной выступает вдыхание или соприкосновение с аллергеном, вывести потерпевшего на свежий воздух. Если острое состояние вызвано употреблением еды, убрать ее остатки изо рта.
  • Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть одежду.
  • Положить больного на спину, ноги приподнять выше головы.
  • При тошноте и рвоте, голову повернуть набок, это поможет исключить попадание рвотных масс в дыхательные пути.
  • Измерить давление, частоту дыхания, пульс.
  • При потере сознания, остановке дыхания, следует сделать сердечно-лёгочную реанимацию.
  • Если пациент в сознании, дать выпить препарат от аллергии.
  • Внутримышечно ввести 0,1% раствора адреналина, это поможет спасти жизнь человеку, стабилизировать его состояние до приезда медиков. Вводить раствор эпинефрина (адреналина), рекомендуется не позже, чем через 3 минуты после начала приступа. Если человек имеет предрасположенность к аллергии, в аптечке всегда должна находиться ампула с адреналином.

После приезда медиков, важно рассказать им какие меры предпринимались, какие препараты использовались для купирования анафилактического шока. Если до приезда скорой помощи состояние улучшилось, не стоит отказываться от госпитализации, поскольку приступы могут повториться в течение пары часов, при этом иметь более выраженную клинику.

В чем опасность анафилактического шока

Анафилактический шок относится к острым состояниям, которые несут опасность для жизни человека. Риск развития осложнений увеличивается при несвоевременном введении адреналина или неправильно оказанной медицинской помощи. К частым осложнениям относят:

  • дыхательная недостаточность;
  • остановка сердца;
  • кома;
  • аллергическое воспаление структур миокарда;
  • поражение печени, почек, нервной системы;
  • смерть.

Чтобы минимизировать риски осложнений, важно как можно быстрее обратиться за медицинской помощью, правильно оказать первую помощь.

Диагностика и лечение

Диагноз «анафилактический шок» ставится по клинической картине, поскольку времени на сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные исследования нет. Визуальный осмотр позволяет оценить состояние пациента, частоту дыхания, состояние кожных покровов и другие показатели. Диагностика проводится уже после купирования острого приступа, включает:

  • Лабораторные тесты.
  • Аллергологическое обследование.
  • Инструментальную диагностику: УЗИ, ЭКГ и другие.

Полученные результаты позволяют определить причину анафилактического шока, нарушения внутри организма, которые могли развиться после. Терапевтического лечения анафилактического шока нет, главным считается купировать острый приступ, восстановить работу внутренних органов и систем, снизить риск повторного развития. Схему лечения подбирает врач индивидуально для каждого пациента.

Профилактика

Профилактика анафилактического шока заключается в исключении контакта с аллергеном. Если человек находится в группе риска, имеет аллергию на определенные вещества или продукты питания, он должен периодически посещать врача аллерголога, строго придерживаться врачебных рекомендаций. Если нужно консультация специалиста, можно записаться на прием онлайн или по телефону. В нашей клинике работает врач аллерголог-иммунолог с большим опытом работы, который не только поможет выявить причины аллергии, но и назначит необходимое лечение, даст ценные рекомендации по профилактике.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Лечение анафилактических реакций включает использование всех препаратов кроме

Ведущая роль в диагностике анафилаксии/анафилактического шока отводится клиническим признакам и симптомам, раннему их распознаванию и проведению соответствующих неотложных мероприятий [8, 10, 11].

Минимальный алгоритм оценки и действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:

1) Оценить уровень сознания.

2) Провести мониторинг витальных функций:

а) остановка дыхания и/или кровообращения — сердечно-легочная реанимация;

б) нарушения со стороны дыхания и/или кровообращения* — незамедлительное внутримышечное/внутривенное введение эпинефрина.

* — дыхание — «слышу», «вижу», «ощущаю», кровообращение — наполнение периферического пульса, неинвазивное артериальное давление.

Диагностика и лечение анафилаксии/анафилактического шока по системе ABCDE (расширенный алгоритм в условиях стационара):

— А — аirway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжелая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз — поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (>10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2=94—98%, но не менее 90—92%. Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отека глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах — показана немедленная интубация трахеи — через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях — коникотомия;

— В — breathing (дыхание). Подсчитать ЧДД (в норме 12—20 дыханий в минуту у взрослых), более высокая ЧДД — риск резкого ухудшения. Оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон. РаСО2 — основной критерий адекватности вентиляции, при необходимости проведение ИВЛ по данным газов крови и клиническим показаниям;

— С — circulation (кровообращение). Шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличения проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объема. Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилатацию, а снижение пульсового давления — артериальную вазоконстрикцию. Необходимо обеспечить венозный доступ (необходима постановка двух катетеров 14—16 G), а если нет возможности обеспечить венозный доступ, то возможно внутрикостное введение инфузионных растворов при условии соблюдения техники данного доступа и наличия специального набора для внутрикостного введения лекарственных препаратов и растворов.

— D — disability (отсутствие сознания).

Наиболее частые причины отсутствия сознания: гипоксия, гиперкапния, гипоперфузия головного мозга вследствие гипотензии. Для оценки используется шкала комы Глазго. Также необходим контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии (

— Е — exposure (экспозиция). Осмотреть все доступные участки тела пациента, так как изменения на коже и слизистых могут быть неявными.

Рекомендация 3. Экстренная лабораторная диагностика анафилаксии/анафилактического шока должна включать анализ крови на сывороточную триптазу (через 1—4 ч после возникновения анафилактической реакции). Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Значимое повышение уровня триптазы сыворотки (>25 мкг/л) с большой вероятностью предполагает аллергическую анафилаксию. Для определения уровня триптазы необходимо осуществить забор крови однократно (через 1—2 ч после возникновения симптомов) или трехкратно (в идеале): так быстро, как возможно; через 1—2 ч, через 24 ч после начала симптомов или при выписке (для определения фонового уровня триптазы, так как у некоторых людей она исходно повышена). В настоящее время в ряде рекомендаций не поощряется определение плазменного гистамина: концентрация гистамина снижается в пределах 15—30 мин после возникновения эпизода анафилаксии/анафилактического шока. Данный показатель неинформативен у беременных женщин и пациентов, получающих большие дозы гепарина. Определение метилгистамина в моче также в настоящее время не рекомендуется из-за низкой чувствительности метода для постановки диагноза по сравнению с триптазой и гистамином плазмы крови [12—14].

Рекомендация 4. Отсроченная диагностика должна включать (не менее чем через 6 нед после эпизода анафилаксии/анафилактического шока из-за высокой вероятности ложноотрицательных результатов): кожные тесты, тест активации базофилов аллергенами in vitro, провокационные тесты (с осторожностью). Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Перед проведением отсроченной диагностики необходимо предоставить данные анализа триптазы, значимых in vitro тестов, перечень всех препаратов и факторов, действию которых подвергался пациент перед началом эпизода анафилаксии/анафилактического шока, аллергологический анамнез, перечень препаратов текущего приема (желательно приостановить прием препаратов, которые могут искажать результаты тестов, например антигистаминные препараты, стероиды, антидепрессанты). Наряду с тщательным сбором аллергологического анамнеза и физикальным обследованием, крайне важно направить больного с анамнезом лекарственной анафилаксии/анафилактического шока для выполнения дополнительных тестов (кожных проб либо иммунологических лабораторных тестов). В настоящее время «золотым стандартом» диагностики анафилаксий называют кожные пробы, их значение возросло по мере появления публикаций о высоком риске перекрестных реакций среди наиболее часто используемых препаратов для анестезии (миорелаксантов и опиатов). У пациента без отягощенного аллергологического анамнеза может развиться эпизод анафилаксии/анафилактического шока во время анестезии. В данном случае необходимо провести экстренную диагностику (определение сывороточной триптазы), а затем отсроченную диагностику (кожные пробы) в целях выявления препарата, вызывающего анафилаксию. Показано обследование у врача аллерголога-иммунолога через 1,5—2 мес после перенесенного АШ для определения причины его развития [15—18].

Дифференциальный диагноз:

— другие виды шока (кардиогенный, септический и пр.);

— другие острые состояния, сопровождающиеся артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, ТЭЛА, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;

— психогенные реакции (истерия, панические атаки);

— непреднамеренное внутрисосудистое введение местных анестетиков.

4. Лечение

Методы лечения заболевания/состояния с оценкой их результативности

Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:

1) прекратить введение триггерного препарата;

2) позвать на помощь (для успешной терапии анафилаксии/анафилактического шока необходимо работать в команде);

3) введение эпинефрина внутримышечно (через штанину в латеральную поверхность бедра), чем быстрее, тем лучше (дозы указаны в табл. 2). При необходимости повторить введение эпинефрина внутримышечно или внутривенно;

4) поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног;

5) дополнительный кислород (поток — 10—15 л/мин) или если пациент интубирован — FiO2=60—100% до достижения целевого SpO2>90—92%;

6) инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида и/или, предпочтительнее, сбалансированные растворы кристаллоидов).

Медикаментозная терапия анафилаксии/анафилактического шока/анафилактического шока (первая линия)

Рекомендация 5. Эпинефрин (адреналин) — препарат первой линии, препарат выбора для лечения анафилаксии/анафилактического шока. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Внутримышечное введение эпинефрина рекомендовано в переднюю или латеральную часть бедра, не снимая брюки. По данным Европейского Совета по реанимации 2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение эпинефрина остается основой лечения анафилаксии/анафилактического шока. Большинству пациентов достаточно одной дозы эпинефрина внутримышечно при условии его введения немедленно после развития симптомов. Повторное введение эпинефрина необходимо осуществить в течение 5—15 мин при отсутствии ответа или неадекватном ответе [2, 19, 20].

Внутривенные болюсы эпинефрина. Необходимо разведение эпинефрина до 1:10 000 (1 мл раствора эпинефрина на 9 мл физиологического раствора) 50 мкг. В зависимости от природы анафилаксии/анафилактического шока — повтор болюса через 1—2 мин. Не рекомендуется болюсное введение эпинефрина у детей [2].

Инфузия эпинефрина. При трех болюсах, введенных внутривенно или внутримышечно, рекомендуется начать инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин). Возможно развитие резистентной к терапии эпинефрином гипотензии на фоне предшествующего приема β-блокаторов. В данном случае рекомендуется применение глюкагона 1—5 мг внутривенно в течение 5 мин. В последующем при отсутствии эффекта — титрование глюкагона 5—15 мкг/мин [2].

Рекомендация 6. С целью инфузионной нагрузки рекомендуется введение болюсов кристаллоидных растворов. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

Комментарии

Для инфузионной нагрузки применяют: подогретый (по возможности) 0,9% натрия хлорид или, предпочтительнее, другой сбалансированный кристаллоидный раствор (500—1000 мл для пациента с нормотензией и 1000—2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности — не более 250 мл за 5—10 мин, у детей — 20 мл/кг [12, 13, 17]. Введение растворов глюкозы не рекомендуется вследствие быстрой экстравазации [2].

Таким образом, к неотложной терапии анафилаксии/анафилактического шока относят: введение эпинефрина, инсуффляцию О2 с высоким потоком и инфузионную нагрузку.

Рекомендация 7. Препараты второй линии не применяются для неотложного лечения анафилаксии/анафилактического шока/анафилактического шока, за исключением бронходилатирующих препаратов по показаниям. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Глюкокортикоиды. Кортикостероиды не относят к препаратам первой линии для лечения анафилаксии/анафилактического шока, так как они не влияют на исход острой анафилаксии/анафилактического шока, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24—72 ч после начальных симптомов, начало действия занимает несколько часов. Применяются гидрокортизон 200 мг или метилпреднизолон 1—2 мг/кг/сут. Длительность терапии — 1—2 сут [2].

Препараты с бронходилатирующим действием. Для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2,5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 мин) [2, 11, 21].

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии/анафилактического шока из-за их воздействия на потенцируемую гистамином вазодилатацию и бронхоконстрикцию. Препаратами выбора являются — дифенгидрамин (для внутривенного введения) и цетиризин (для перорального введения). Возможно применение хлоропирамина. Начало действия антигистаминных препаратов — 30—40 мин, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/анафилактического шока. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25—50 мг [2].

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Ранитидин рекомендуется вводить медленно (не менее 5 мин) на 20 мл 5% глюкозы.

Дозы препаратов для интенсивной терапии анафилаксии/анафилактического шока указаны в табл. 4. Таблица 4. Дозировки препаратов для лечения анафилаксии/анафилактического шока [2]

При возникновении 4-й степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока может потребоваться внутривенное введение 1 мг эпинефрина каждые 3—5 мин (не рекомендовано вводить эпинефрин внутримышечно при 4-й степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока). В ряде случаев введение эпинефрина проводится каждые 1—2 мин с параллельной быстрой инфузией физиологического раствора [2, 22, 23].

5. Меры по профилактике

Рекомендация 8. Общие принципы ведения пациентов с предшествующей анафилаксией.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

1. Избегать β-блокаторов, так как они могут привести к увеличению степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока и ослабить ответ на эпинефрин.

2. Препараты, которые могут вызвать прямое высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов (морфин, ванкомицин, миорелаксанты группы четвертичных аммониевых соединений), должны вводиться так медленно, насколько возможно.

3. Все антибактериальные препараты во время анестезии должны вводиться медленно, под пристальным гемодинамическим контролем. Если возможно, введение антибактериальных препаратов должно производиться перед индукцией анестезии, когда пациент в сознании и не накладывается действие других препаратов.

4. По возможности следует избегать применения миорелаксантов и гипнотиков, в данном случае регионарные методы — анестезия выбора [2].

В последние годы частота развития фатальных реакций при анафилаксии/анафилактическом шоке высока, что ставит перед анестезиологом-реаниматологом задачу тщательного сбора аллергологического анамнеза и при необходимости — направления для выполнения дополнительных исследований.

Рекомендация 9. При экстренной ситуации (оперативные вмешательства, рентгеноконтрастные исследования и в другой экстренной клинической ситуации) врач любой специальности должен. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [1, 2, 9, 24, 25]:

1) тщательно собрать аллергологический анамнез с целью исключения лекарственных средств, пищевых продуктов, содержащих этиологически значимые аллергены;

2) фармакологический анамнез (обратить внимание при сборе анамнеза, на какой препарат развилась реакция, на какой день приема ЛС, путь введения препарата, через какой промежуток времени после приема ЛС развилась реакция, в какой дозе применялся препарат, клинические проявления реакции, чем купировалась реакция, по поводу чего применялся препарат, были ли ранее реакции на ЛС, принимал ли после реакции препараты из этой группы, какие препараты принимает и переносит хорошо) с целью решения вопроса о премедикации, а также какие препараты или их производные, или препараты с перекрестно-реагирующими свойствами, необходимо исключить из использования;

3) кожные тесты с лекарственными препаратами при отсутствии указаний в анамнезе на лекарственную непереносимость неинформативны и не показаны;

4) избегать полипрагмазии;

5) назначение ЛС строго по показаниям;

6) наблюдение за пациентом в течение не менее 30 мин после введения ЛС;

7) профилактика у пациентов с анафилаксией во время предыдущего оперативного вмешательства.

Задачей аллергологического обследования является установление причинного фактора (аллергена) с определением конкретного механизма реализации аллергической реакции. Стандартная схема аллергологического обследования (врача аллерголога-иммунолога) состоит из нескольких этапов. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [7, 9, 21]:

— 1-й этап — сбор аллергоанамнеза;

— 2-й этап — физикальное обследование больного;

— 3-й этап — постановка кожных диагностических проб;

— 4-й этап — проведение провокационных проб;

— 5-й этап — лабораторные методы диагностики.

Тактика действий определяется в зависимости от типа и экстренности оперативного вмешательства.

При плановом оперативном вмешательстве после сбора анамнеза и физикального обследования определяется возможность выполнения кожных проб — простого и достоверного метода выявления сенсибилизации. Наиболее часто этот метод используется в диагностике аллергических реакций 1-го типа (реагиновых реакций). В настоящее время рекомендуют использовать прик-тесты и внутрикожные тесты, причем внутрикожные пробы проводятся при сомнительных результатах прик-тестов. Выбор аллергенов для постановки кожных тестов диктуется данными, полученными при сборе аллергологического анамнеза.

Скарификационный тест, который может использоваться врачом, если есть в анамнезе аллергия на препараты. Используют кожную скарификационную пробу, при которой лекарственный препарат помещается на неповрежденную поверхность кожи в виде капли. На каплю наносятся 2 царапины 3—4 мм высотой, с расстоянием между ними 1—2 мм. Можно вначале царапины (но не до крови), затем лекарственный препарат, который разведен в пропорции 1:10 из-за наличия местно-раздражающего действия у некоторых препаратов (антибиотиков). Если не происходит никакой реакции, кожный тест отрицательный. Если же в течение 15 мин образуется покраснение и вздутие, похожее по форме на укус комара, то тест положительный (более 2 мм в диаметре). Однако такой тест может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Поэтому вначале наносят каплю физиологического раствора (или Тест Контрольная Жидкость) через 3—4 см — лекарственный препарат, через 3—4 см — гистамин.

Ложноположительный результат при положительной реакции кожи на физиологический раствор (или ТКЖ).

Ложноотрицательный результат при отрицательной реакции кожи на гистамин.

Более точными являются анализы крови, известные как радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) и иммуноферментный анализ (ИФА), исследование антител.

При проведении кожных проб следует помнить о высокой частоте перекрестных реакций в группе миорелаксантов (>70%), поэтому при выявлении в качестве триггерного препарата миорелаксанта следует протестировать всю группу. Причем при использовании во время предшествующей анестезии атракурия и мивакурия высок риск неаллергической природы анафилаксии/анафилактического шока, а при применении сукцинилхолина и цисатракурия выявляется преимущественно IgE-опосредованный механизм. При применении рокурониума механизм развития анафилаксии/анафилактического шока может быть как аллергическим, так и неаллергическим. При применении опиатов риск анафилаксий возрастает в ряду фентанил

Провокационные тесты проводятся врачом аллергологом-иммунологом — наиболее достоверный метод аллергологической диагностики, однако и наиболее опасный. Предсказать реакцию больного на провокацию невозможно, что требует наличия строгих показаний для их проведения. Данные тесты проводят только после получения отрицательных результатов кожных тестов.

Показаниями к использованию провокационных проб, которые проводятся в специализированном отделении врачом аллергологом с возможностью проведения реанимационных мероприятий с аллергенами, являются:

а) расхождения между данными аллергологического анамнеза, результатами кожного тестирования и лабораторными тестами;

б) сомнительные результаты кожных проб с неинфекционными аллергенами при отчетливых анамнестических данных.

Так же как и кожные пробы с аллергенами, провокационные пробы могут быть проведены только в период полной ремиссии заболевания. Использование провокационных тестов в анестезиологии ограничивается местными анестетиками и латексом.

Заключение

Таким образом, современный алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока (действия и препараты первой линии) предусматривает:

а) прекратить введение триггерного препарата;

б) позвать на помощь (для успешной терапии анафилаксии/анафилактического шока необходимо работать в команде);

в) определить степень нарушения витальных функций (пульсоксиметрия, ЭКГ, неинвазивное АД) и начать интенсивную терапию;

г) введение эпинефрина внутримышечно, чем быстрее, тем лучше. При необходимости повторить введение эпинефрина внутримышечно или внутривенно;

д) поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног;

е) обеспечить инсуффляцию кислорода (поток —15 л/мин) или если пациент интубирован — или если пациент интубирован — FiO2=60—100% до достижения целевого SpO2>90—92%;

ж) обеспечить венозный доступ (необходима постановка двух катетеров 14—16 G), а если нет возможности обеспечить венозный доступ, то возможно внутрикостное введение инфузионных растворов при условии соблюдения техники данного доступа и наличии специального набора для внутрикостного введения лекарственных препаратов и растворов;

з) для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2,5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 мин) либо альбутерола.

К медикаментозным препаратам второй линии относят:

а) гидрокортизон 200 мг или метилпреднизолон 1—2 мг/кг/сут. Длительность терапии — 1—2 сут;

б) дифенгидрамин медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25—50 мг. Доза дифенгидрамина для детей менее 50 мг — 1 мг/кг;

в) ранитидин медленно (не менее 5 мин) на 20 мл 5% глюкозы.

В случаях успешного лечения анафилаксии/анафилактического шока необходима консультация врача-аллерголога для выявления триггерного вещества и предупреждения повторных проявлений опасного для жизни состояния.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

С ведения об авторах

Баялиева Айнагуль Жолдошевна — д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, казначей ФАР, Казань, Россия

Заболотских Игорь Борисович — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, председатель Краснодарской краевой общественной организации анестезиологов и реаниматологов им. проф. Н.М. Федоровского, первый вице-президент ФАР, Краснодар, Россия

Лебединский Константин Михайлович — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР), Санкт-Петербург, Россия

Мусаева Татьяна Сергеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Россия

Шифман Ефим Муниевич — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Куликов Александр Вениаминович — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП УГМА, главный анестезиолог Управления здравоохранения Екатеринбурга по вопросам акушерства, председатель научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Свердловской области, Екатеринбург, Россия

Для корреспонденции: Заболотских Игорь Борисович, д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, e-mail: [email protected]

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Анализ праздника осенний бал
  • Анализ праздника ко дню матери
  • Анализ праздника золотая осень
  • Анализ праздника дня знаний
  • Анализ праздника день защитника отечества

    • Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: